La fièvre entérique (fièvre typhoïde et paratyphoïde)

Introduction

La fièvre entérique est une infection fébrile aiguë au potentiel mortel causée par le Salmonella typhi serovar typhi (fièvre typhoïde) ou le S. paratyphi (fièvre paratyphoïde). Elle est transmise par voie orofécale.

L’épidémiologie

On estime qu’environ 9,3 millions de cas de fièvre entérique sont déclarés chaque année et que le taux de mortalité est de 1,5 à 100 000 années-personnes (0,78 à 2,54), ou 107 500 décès par année. La mortalité est plus élevée chez les enfants. Elle atteint un pic entre l’âge de 12 et 23 mois, et peut donc être préoccupante chez les jeunes nouveaux arrivants et les voyageurs de retour d’une région à haut risque^[1]. L’augmentation des taux de décès est liée à l’antibiorésistance.

La fièvre entérique est plus courante chez les enfants d'âge scolaire ou préscolaire qui vivent dans des régions endémiques et peut donc être source d’inquiétude chez les jeunes néo-canadiens et les jeunes voyageurs de retour d’une région à haut risque.

Les facteurs de risque

Les nouveaux arrivants au Canada (immigrés depuis moins de trois mois) qui proviennent d’une région à haut risque ou les voyageurs de retour d’une région à haut risque sont vulnérables à l’infection. La fièvre entérique est plus courante dans les régions du monde où les systèmes d’aqueduc et d’hygiène sont insuffisants. Selon les données épidémiologiques, l’Asie du Sud, l’Asie du Sud-Est, l’Asie centrale et l’Afrique subsahariennes sont les régions les plus à risque (voir la figure 1)^[1]. Des antécédents de vaccination contre la typhoïde n’éliminent pas le risque d’infection, car la protection vaccinale est limitée (de 50 % à 80 %)^[2].

Figure 1. Répartition géographique de la fièvre typhoïde

Source : Piovani D, Figlioli G, Nikolopoulos G et coll. The global burden of enteric fever, 2017–2021: a systematic analysis from the global burden of disease study 2021. eClinicalMedicine, 2024; 77.

Il est rare que les enfants deviennent des porteurs asymptomatiques chroniques après une infection aiguë par la typhoïde. Si son hygiène personnelle laisse à désirer, un porteur chronique peut représenter un risque de transmission pour son entourage. Un porteur chronique est une personne qui excrète le S. typhi dans ses excréments ou son urine (ou dont les résultats des cultures biliaires ou duodénales sont constamment positifs) plus d’un an après l’apparition de la fièvre typhoïde aiguë.

Les manifestations cliniques

Les manifestations cliniques de la fièvre entérique sont non spécifiques et peuvent varier entre une maladie bénigne (une fièvre légère, un malaise, parfois une légère toux sèche) et une maladie grave (des douleurs abdominales marquées, de graves complications)^[3],[4]. La période d’incubation dépend de la dose infectante. En général, elle est de une à trois semaines, mais peut varier entre trois jours et trois mois.

Les signes cliniques de fièvre entérique s’établissent comme suit :

• Fièvre forte et soutenue, p. ex., 40 °C

• Malaise

• Douleurs abdominales

• Constipation ou diarrhée

• Céphalées violentes

• Altération mentale

• Macules roses évanescentes (érythémateuses, qui blanchissent à la pression, légèrement surélevées, surtout présentes sur le tronc)

• Hépatomégalie

• Splénomégalie

• Dactylite

La gravité de l’infection

Chez 10 % à 15 % des patients, les complications de la fièvre entérique se manifestent habituellement pendant la deuxième ou la troisième semaine de la maladie. On peut observer une hémorragie intestinale et une perforation intestinale au potentiel mortel chez 3 % des patients hospitalisés atteints de fièvre typhoïde. La méningite et l’endocardite sont plus rares. Les patients atteints de thalassémie ou d’un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) peuvent présenter une hémolyse pendant la fièvre typhoïde.

Plusieurs facteurs peuvent influer sur la gravité et l’issue de l’infection entérique^[4] :

• Durée de la maladie avant le traitement

• Choix de traitement antimicrobien

• Âge

• Exposition ou immunité antérieure

• Vaccination antérieure contre la typhoïde

• Virulence de la souche bactérienne

• Quantité d’inoculum ingérée

• Caractéristiques du patient, telles que le type d’antigène leucocytaire humain (HLA), l’immunosuppression (p. ex., VIH), les hémoglobinopathies (p. ex., anémie falciforme)

• Médicaments qui limitent l’acidité gastrique (p. ex., antagonistes des récepteurs H2, antiacides)

Le diagnostic

Il faut envisager le diagnostic chez tous les enfants fiévreux qui ont voyagé dans une région endémique ou qui en ont émigré au cours des trois mois précédents.

Le meilleur moyen de diagnostiquer la fièvre entérique consiste à prélever plusieurs hémocultures à gros volume au début de la maladie. Les résultats d’une seule hémoculture sont positifs dans seulement la moitié des cas. Il faut demander la culture bactérienne et la sensibilité d’au moins un échantillon de selle (rendement diagnostique dans 30 % à 50 % des cas). La culture d’urine est la moins probante^[5]. Elle peut être utile chez les enfants immigrants et réfugiés qui ont des antécédents d’infections des voies urinaires par le Schistosoma hematobium ou la tuberculose, susceptibles de les prédisposer à un portage urinaire chronique après la fièvre typhoïde. Il est parfois nécessaire de prélever un aspirat de moelle osseuse pour le mettre en culture (rendement diagnostique de 90 %). On peut découvrir une leucopénie.

La réaction de Widal est un dosage sérologique utilisé pour déceler les immunoglobulines M et G (IgM et IgG) dirigées contre les antigènes O et H de la Salmonella. Ce dosage, qui n’est pas fiable et dont la spécificité est faible, n’est toutefois pas recommandé au Canada. Aucun dosage sérologique plus récent n’est facilement accessible.

Puisqu’il n’existe pas de dosage sérologique fiable pour diagnostiquer la fièvre entérique et que les résultats des cultures peuvent être négatifs, le diagnostic peut dépendre des observations cliniques.

La prise en charge

Le contrôle des infections

En présence de patients hospitalisés atteints d’une fièvre entérique diagnostiquée, il faut prendre des précautions contre la transmission par contact jusqu’à ce que trois cultures de selle successives donnent des résultats négatifs^[6]. Il faut prélever les échantillons au moins 48 heures après l’arrêt du traitement antimicrobien. En raison des variations entre les régions sociosanitaires, il faut consulter les équipes de contrôle des infections de l’hôpital local et les registres de santé publique pour obtenir des conseils.

Le traitement antimicrobien

Un traitement antimicrobien adapté raccourcit l’évolution clinique de la fièvre typhoïde et réduit le risque de décès. Les souches contractées dans des pays en développement résistent souvent à de nombreux antibiotiques (voir la figure 2), mais sont généralement encore susceptibles à la ceftriaxone. La multirésistance aux médicaments (à l’ampicilline, au cotrimoxazole, au chloramphénicol) est apparue dans les années 1980, suivie d’une diminution de la susceptibilité à la ciprofloxacine dans les années 1990 et, plus récemment, de cas sporadiques de souches productrices de céphalosporinase à large spectre, surtout au Pakistan^[7]. La résistance à la ciprofloxacine est plus problématique en Asie du Sud et au Moyen-Orient, mais se répand dans d’autres parties d’Asie et d’Afrique^[8] (voir la figure 2). Les différences entre les taux de résistance antimicrobienne à la Salmonella selon les régions géographiques, les sources et les sérotypes sont exposées ici, en anglais^[9].

En cas de maladie modérée à grave, les directives canadiennes consistent à administrer une céphalosporine de troisième génération (p. ex., la ceftriaxone)^[10]. Lorsque la fièvre entérique est susceptible aux souches de S. typhi, la ciprofloxacine a l’avantage de faire tomber la fièvre plus rapidement, de limiter les rechutes et de réduire le portage dans les selles. Les fluoroquinolones ne sont pas approuvées chez les enfants de moins de 18 ans, mais sont souvent utilisées dans une indication non autorisée^[6]. Dans les cas non compliqués, lorsque le Salmonella typhi ou le Salmonella paratyphi est résistant à la ciprofloxacine ou que les taux élevés de résistance épidémiologique justifient l’utilisation d’autres antimicrobiens empiriques, l’azithromycine peut être l’antibiotique oral le plus puissant^[11].

Il est recommandé d’administrer une antibiothérapie pendant dix à 14 jours contre la fièvre entérique. La méningite doit être traitée sur une période d’au moins quatre semaines, et l’ostéomyélite, sur une période de quatre à six semaines^[10].

Figure 2. Répartition mondiale du S. enterica de sérotype Typhi résistant à la ciprofloxacine (2019). Les régions plus foncées démontrent une résistance plus élevée à la ciprofloxacine.

Source : Browne A, Chipeta M, Fell F et coll. Estimating the subnational prevalence of antimicrobial resistant Salmonella enterica serovars Typhi and Paratyphi A infections in 75 endemic countries, 1990–2019: a modelling study. The Lancet Global Health, 12, e406-18.

D’autres mesures de soutien

D’autres mesures de soutien visent la prise en charge des patients atteints de fièvre entérique :

• Hydratation orale ou intraveineuse

• Acétaminophène

• Soins intensifs

• Alimentation appropriée

• Transfusion sanguine

Les corticostéroïdes ont toujours été proposés pour traiter les patients atteints d’une grave fièvre entérique, caractérisée par un délire, une obnubilation, une stupeur, un coma ou un état de choc, mais les résultats ne sont pas uniformes, et les avantages ne sont visibles que dans certaines sous-populations^[12-14] Toutefois, une récente analyse laisse supposer que de plus vastes études devront être réalisées pour en confirmer l’utilité^[15].

Les rechutes

Le taux de rechutes est de 5 % à 10 %, malgré l’administration d’un traitement approprié⁴. D’ordinaire, les rechutes se produisent de deux à trois semaines après la résolution de la fièvre et sont moins graves que la maladie initiale. Toutefois, comme dans le cas de la maladie initiale, il faut répéter les cultures avant d’administrer l’antibiothérapie. En général, le profil de susceptibilité aux antibiotiques est le même que lors de l’épisode initial. Selon les signes et symptômes cliniques, on devra peut-être envisager un diagnostic différentiel plus approfondi.

La déclaration à la santé publique et l’exclusion

Il faut aviser les autorités sanitaires des cas d’infection par le Salmonella typhi et par le Salmonella paratyphi et établir la prise en charge appropriée des cas et des contacts, conformément aux directives de la région. Les enfants et le personnel des milieux de garde sont exclus jusqu’à ce que les résultats de trois cultures de selle consécutives, prélevées au moins 48 heures après la fin du traitement antibiotique, sont négatifs. En raison des variations entre les régions sociosanitaires, il est important de consulter les registres de santé publique locaux pour obtenir des conseils sur le contrôle des infections et l’isolement.

La prévention

L’information sur la prévention est abordée dans le module sur les maladies des voyageurs. 

Quelques ressources

• La fièvre chez l’enfant voyageur de retour au pays : faits saillants pour les professionnels de la santé

• Agence de la santé publique du Canada. Fièvre typhoïde. Voir également Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV), Déclaration concernant les voyages internationaux et la typhoïde : Une déclaration d’un comité consultatif (DCC). Ottawa (Ont.) : Agence de la santé publique du Canada; 2014.

• Organisation mondiale de la Santé. Typhoid fever.

Références

1. Piovani D, Figlioli G, Nikolopoulos G et coll. The global burden of enteric fever, 2017-2021: a systematic analysis from the global burden of disease study 2021. EClinicalMedicine Le 18 octobre 2024;77:102883. doi : 10.1016/j.eclinm.2024.102883

2. Agence de la santé publique du Canada. Guide canadien d’immunisation : Édition évolutive. Voir la partie 4, Vaccins actifs.

3. Devaranavadagi RA, S. S. A study on clinical profile of typhoid fever in children. Int J Contemp Pediatr [Internet]. Le 25 avril 2017 [cité le 26 septembre 2026];4(3):1067-73. doi : 10.18203/2349-3291.ijcp20171730

4. Parry CM, Hien TT, Dougan G, White NJ, Farrar JJ. Typhoid fever. N Engl J Med 2002;347(22):1770-82. doi : 10.1056/NEJMra020201

5. Organisation mondiale de la Santé. WHO laboratory manual for typhoid and paratyphoid (enteric fever). Genève, Suisse: Organisation mondiale de la Santé; 2026.

6. Kimberlin, DW (éd.). Red Book: 2024–2027 Report of the Committee on Infectious Diseases (33^rd ed.). Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2024.

7. Saha S, Sajib MSI, Garrett D, Qamar FN. Antimicrobial Resistance in Typhoidal Salmonella: Around the World in 3 Days. Clin Infect Dis 2020;71(Suppl 2):S91-5. doi : 10.1093/cid/ciaa366

8. Collaborateurs au projet GRAM sur la typhoïde. Estimating the subnational prevalence of antimicrobial resistant Salmonella enterica serovars Typhi and Paratyphi A infections in 75 endemic countries, 1990-2019: a modelling study. Lancet Glob Health 2024;12(3):e406-18. doi : 10.1016/S2214-109X(23)00585-5

9. Wang Y, Xu X, Jia, S et coll.A global atlas and drivers of antimicrobial resistance in Salmonella during 1900-2023. Nat Commun 2025;16(1):4611. doi : 10.1038/s41467-025-59758-3

10. Robinson JL; Société canadienne de pédiatrie, comité des maladies infectieuses et d’immunisation. Les infections à Salmonella chez les enfants canadiens. Paediatr Child Health Le 15 février 2019;24(1):51. Publication en ligne le 15 février 2019. doi : 10.1093/pch/pxy200

11. Trivedi NA, Shah PC. A meta-analysis comparing the safety and efficacy of azithryomycin over the alternate drugs used for treatment of uncomplicated enteric fever. J Postgrad Med 2012;58(2):112-8. doi : 10.4103/0022-3859.97172

12. Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S et coll. Reduction of mortality in chloramphenicol-treated severe typhoid fever by high-dose dexamethasone. N Engl J Med 1984;310(2):82–8. doi : 10.1056/NEJM198401123100203

13. Punjabi NH, Hoffman SL, Edman DC et coll. Treatment of severe typhoid fever in children with high dose dexamethasone. Pediatr Infect Dis J 1988;7(8):598–600. doi : 10.1097/00006454-198808000-00002

14. Leung DT, Bogetz J, Itoh M et coll. Factors associated with encephalopathy in patients with Salmonella enterica serotype typhi bacteremia presenting to a diarrheal hospital in Dhaka, Bangladesh. Am J Trop Med Hyg 2012;86(4):698–702. doi : 10.4269/ajtmh.2012.11-0750.

15. Contopoulos-Ioannidis DG, Ionnidis JP. Claims for improved survival from systemic corticosteroids in diverse conditions: an umbrella review. Eur J Clin Invest mars 2012;42(3):233-44. doi : 10.1111/j.1365-2362.2011.02584.x