Le syndrome de stress post-traumatique

Définition

Le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) est un trouble anxieux dont souffrent certaines personnes après avoir été témoins d’un événement qui a provoqué ou menacé de provoquer un grave traumatisme ou un décès ou après avoir vécu cet événement.¹

La prévalence

D’après une analyse bibliographique, la prévalence de SSPT chez les enfants réfugiés s’élève à environ 11 %.² Cependant, les évaluations de prévalence oscillent entre un plancher de 5 % et un plafond de 89 %.^3,4 Les principales raisons de ces différences s’établissent comme suit :

• Les différences de degré de traumatisme subi. Par exemple, les enfants et les adolescents réfugiés du Cambodge présentent un taux de SSPT pouvant atteindre 50 %.
• Le lieu où les études ont été menées. Les enfants réfugiés réinstallés dans des pays à revenu élevé comme le Canada présentent un taux de SSPT moins élevé que ceux qui habitent dans des pays à moyen ou faible revenu ou qui vivent comme personnes déplacées au sein ou à proximité de leur pays d’origine. C’est probablement parce que la vie dans un pays stable et sécuritaire offre aux enfants une meilleure protection contre les traumatismes continus que la vie dans des conditions précaires.

Les différences de taux sont également attribuables à d’autres facteurs :

• La nature du traumatisme : Des événements « naturels », comme un accident d’automobile ou un ouragan, peuvent déclencher des symptômes de SSPT, mais des événements causés par l’homme, qui se distinguent par une cruauté ciblée et délibérée, tels les massacres cambodgiens, les camps d’extermination nazis ou le recrutement d’enfants soldats rwandais, sont encore plus susceptibles de provoquer de la détresse et des troubles.
• La proximité du traumatisme : La proximité de l’enfant avec une zone de combat ou une scène d’atrocité de masse.
• Le type de traumatisme : Par exemple, être témoin de la mort de quelqu’un par rapport à être victime de violence physique ou d’un viol.

D’autres facteurs

• Les traumatismes crâniens peuvent également accroître le risque de SSPT prolongé.
• Le sexe influe sur le risque de SSPT. En effet, la plupart des études font foi d’un taux plus élevé de SSPT chez les femmes que chez les hommes.
• Chez les réfugiés, le SSPT semble se regrouper dans les familles. On ne sait pas si c’est parce qu’elles ont vécu la même expérience, que les pratiques parentales sont compromises à cause de traumatismes antérieurs ou qu’il existe une susceptibilité génétique au traumatisme.

La durée

Chez les personnes qui présentent un SSPT, le tiers peut demeurer symptomatique pendant plus de trois ans et vulnérable à des problèmes secondaires.⁵ Ce syndrome peut avoir des effets durables sur la performance scolaire et sur le fonctionnement subséquent en milieu de travail ou dans un rôle de parent.

La résilience

Les personnes qui vivent un stress catastrophique ne présentent pas toutes un SSPT. Même si on comprend mal les facteurs qui contribuent à la résilience devant un stress extrême, la stabilité des familles et de la réinstallation, y compris un sentiment de sécurité et de perception d’appui social dans le pays de la réinstallation, revêt une extrême importance.⁶

La présentation

La pathologie sous-jacente du SSPT prend la forme de reviviscence, d’évitement et d’hypervigilance.¹ Les symptômes de SSPT se manifestent généralement dans les trois mois suivant un événement traumatisant, mais peuvent faire leur apparition des mois ou même des années plus tard. Le tableau suivant contient la liste des symptômes courants qu’on croit être des manifestations d’une pathologie sous-jacente de SSPT.¹

Il est important de convenir que la langue ou la culture ne change en rien la pathologie sous-jacente du SSPT, mais que les symptômes peuvent varier selon l’âge et la maturité.

Les troubles psychiatriques comorbides

Des troubles psychiatriques comorbides peuvent se manifester chez les enfants et les adolescents ayant un SSPT, y compris :⁷

• la dépression marquée, 
• la consommation abusive d’alcool et la consommation de drogues,
• un autre trouble anxieux (p. ex., anxiété de séparation, trouble panique, trouble anxieux généralisé),
• les troubles d’extériorisation (p. ex., trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention, trouble oppositionnel avec provocation, trouble des conduites).

Il faut s’attarder particulièrement à la comorbidité de la dépression, car le SSPT s’associe à un trouble dépressif jusque dans 50 % des cas. 

Parler de SSPT avec les nouveaux arrivants

Les difficultés à dépister et à évaluer le SSPT

La nature du SSPT et le fait qu’il se manifeste souvent à la fois chez les parents et les enfants peuvent entraîner des difficultés pour l’évaluation.

Les enfants sont très sensibles aux réactions de leurs parents, à la fois lors de l’événement même et lorsqu’ils en parlent par la suite. Il n’est pas rare que les enfants évitent de parler d’un événement traumatisant et de ses conséquences, parce qu’ils s’aperçoivent rapidement qu’ils perturbent leur(s) parent(s). Les enfants et les adolescents ne dévoilent pas nécessairement leurs sentiments, surtout s’ils ne se sentent pas en sécurité.

Pour diverses raisons, certains parents éprouvent de la difficulté à percevoir les symptômes de SSPT de leur enfant. Ils peuvent :

• souffrir eux-mêmes de SSPT et, par conséquent, avoir de la difficulté à compatir avec les émotions de leur enfant, d’en prendre conscience ou de discuter des événements traumatisants.
• se sentir coupables de ne pas pouvoir protéger leurs enfants de l’adversité. La culpabilité peut inciter les parents à négliger ou à mal interpréter les symptômes d’un enfant.
• éviter de discuter des événements traumatisants afin de protéger leur enfant.
• éviter de discuter des événements traumatisants en raison de tabous culturels.
• penser que leur enfant vit une phase qui finira par lui passer.
• hésiter à confier leur détresse ou celle de leur enfant parce qu’ils craignent que des signes de trouble mental nuise au statut d’immigration de leur famille.

En milieu scolaire, il se peut que les enseignants n’aient pas conscience que le comportement perturbateur ou perturbé découlent du SSPT, mais l’attribuent plutôt aux différences culturelles, à de mauvaises pratiques parentales ou à « un mauvais enfant ».

Il est important d’admettre que les enfants, les parents ou les personnes qui s’occupent de l’enfant auront une interprétation différente de la signification des symptômes, une série d’explications différentes et des opinions diversifiées sur ce qui peut et devrait être fait. Vous en saurez davantage au sujet de ces différences dans le module sur la compétence culturelle. 

Comment parler de SSPT aux nouveaux arrivants

Pour aplanir une partie des difficultés énoncées ci-dessus, envisagez les stratégies suivantes lorsque vous parlez de SSPT avec des nouveaux arrivants au Canada :

Maintenir la discussion axée sur la famille

• La meilleure démarche consiste à faire participer l’ensemble de la famille.
• Les parents trouvent souvent difficile d’équilibrer le besoin de partager leurs sentiments avec les risques de perturber leurs enfants.
• Les parents ont besoin d’aide pour affronter leurs propres émotions et leurs propres symptômes avant qu’on puisse leur demander d’aider leurs enfants à comprendre et à décrire leurs sentiments.

Encourager les parents à créer un environnement sécuritaire pour leurs enfants

• Cette démarche consiste en partie à permettre aux parents d’exprimer leurs sentiments, à démontrer qu’ils ont pu affronter les difficultés et que les membres de la famille peuvent s’entraider pendant des périodes difficiles.

Communiquer l’importance de la confidentialité

• En raison de leur expérience de mauvais traitements par des personnes d’autorité, les enfants et les adolescents ayant un SSPT peuvent se méfier des enseignants et des professionnels de la santé.
• Les dispensateurs de soins doivent souligner qu’ils prennent toutes les mesures nécessaires pour respecter la confidentialité de l’information personnelle et des échanges.

Tisser une relation thérapeutique de confiance

• La relation de confiance est particulièrement importante pour les enfants et les parents de groupes ethniques et raciaux minoritaires.⁸
• Il faut adapter les efforts à la culture pour faire participer les familles aux traitements. 
• Il peut parfois être important d’avoir un interprète ou un représentant culturel sur place, mais il faut y faire appel de manière judicieuse.

L’utilisation d’une fiche d’information pour lancer la discussion peut faciliter les échanges au sujet du SSPT avec les enfants et les familles nouvellement arrivés au Canada. Le site Web « Nous sommes là pour vous » de la Colombie-Britannique propose une fiche d’information sur le SSPT pour les patients en plusieurs langues, mais pas en français.

Le dépistage et le diagnostic

Les outils de dépistage

D’après une analyse menée par Rousseau et coll.,⁵ les données sont insuffisantes pour appuyer l’utilisation systématique des outils de dépistage du SSPT, mais ces outils peuvent être utiles pour évaluer les symptômes dans le cadre de l’évaluation exhaustive de certains patients.

Le site Web du National Center for PTSD des États Unis propose plusieurs mesures du SSPT, en anglais, y compris des outils destinés aux enfants et aux adolescents. 

Le diagnostic

Les critères diagnostiques de l’American Psychiatric Association (APA) à l’égard du SSPT chez les adultes et les enfants sont résumés dans le tableau suivant.⁹ Étant donné les preuves de transmission générationnelle, il faut évaluer la possibilité de SSPT à la fois chez les parents et chez les enfants.

Table 3: Critères diagnostiques du SSPT chez les adultes et les enfants

Critère A : Facteur de stress
Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents :

1. le sujet a vécu, a été témoin ou à été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.
2. la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. N.-.B. : Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations.

Critère B : Souvenirs envahissants
L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des façons suivantes :

1. souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. N.-B. : Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme.
2. rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. N.-B. : Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable.
3. Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduite (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). N.-B. : Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques du traumatisme peuvent survenir.
4. sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause.
5. réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique en cause.

Critère C : Évitement ou engourdissement
Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes :

1. efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme
2. efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme
3. incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme
4. réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités
5. sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres
6. restriction des affects (p. ex., incapacité à éprouver des sentiments tendres)
7. sentiment d’avenir « bouché » (p. ex., pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie)

Critère D : Hypervigilance
Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins deux des manifestations suivantes :

1. difficulté d’endormissement ou sommeil interrompu
2. irritabilité ou accès de colère
3. difficultés de concentration
4. hypervigilance.
5. réaction de sursaut exagérée

Critère E : Durée
La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d’un mois.

Critère F : Signification fonctionnelle
La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Spécifier si :
Aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois.
Chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus.

Spécifier si :
Survenue différée : si le début des symptômes survient au moins six mois après le facteur de stress.

Il faut admettre qu’une seule séance psychologique de « retour sur les événements » est inefficace, malgré sa popularité, et qu’elle peut même être dommageable.

Le traitement

L’évaluation et le traitement du SSPT exigent une approche combinée à laquelle participent toute la famille et l’école de l’enfant ou de l’adolescent et qui fait appel à des services plus spécialisés.

• « S’abstenir de tout mal » doit toujours être la ligne directrice du traitement. Il faut admettre qu’une seule séance psychologique de « retour sur les événements » est inefficace, malgré sa popularité, et qu’elle peut même être dommageable. Selon les données probantes, de telles séances pourraient accroître le risque de SSPT et de dépression.¹⁰
• Le soutien des personnes qui s’occupent de l’enfant : Le dispensateur de soins peut soutenir la famille en aidant les personnes qui s’occupent de l’enfant ou les enseignants à percevoir que les comportements perturbateurs peuvent être symptomatiques d’un SSPT. La patience, le soutien et la compréhension s’imposent.
• La détermination des comorbidités : D’autres problèmes, comme la consommation excessive d’alcool ou la consommation de drogues, peuvent s’associer au SSPT. La détermination et le traitement des maladies comorbides contribuent à atténuer la détresse et à améliorer le fonctionnement global.
• Le soutien social est un aspect important de la réadaptation des personnes ayant un SSPT et de leur famille. Plusieurs services visant à aider les victimes de torture et de traumatisme sont offerts dans les grandes villes canadiennes et sont affichés dans le site Web du Centre canadien pour la justice internationale.
• Les soins spécialisés : Si les symptômes semblent réfractaires aux traitements ou extrêmement invalidants, et s’il a établi une relation de confiance avec la famille, le dispensateur de soins peut envisager de les aiguiller vers des services spécialisés. D’après Rousseau et coll.,⁵ les approches thérapeutiques du SSPT qui donnent des résultats positifs démontrés s’établissent comme suit :
  • La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) individuelle ou collective axée sur le traumatisme.
  • La désensibilisation et le retraitement par les mouvements oculaires (DRMO).
  • La thérapie d’exposition descriptive (NET) et sa version pour les enfants, KIDDIENET.¹¹
  • La pharmacothérapie. Jusqu’à présent, les plus grands essais sur des médicaments qui en ont démontré l’efficacité à court et à long terme portaient sur les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).¹²
  • La gestion du stress.

L’autogestion de la santé du dispensateur de soins

Les réfugiés ont souvent vécu des expériences horribles. Les professionnels de la santé peuvent parfois trouver difficile d’écouter des histoires de souffrance et être tentés d’affronter la situation en se retirant de la rencontre clinique sur le plan affectif (p. ex., sentiment d’incrédulité ou de cynisme).

Les cliniciens qui soignent des enfants exposés à un traumatisme devraient :⁸

• autogérer leur santé affective, physique et spirituelle;
• connaître leurs limites;
• être à l’affût des signes de stress secondaire ou d’épuisement professionnel (p. ex., épuisement, engourdissement, distanciation, surimplication);
• demander une consultation ou une supervision, au besoin.

Quelques ressources

• American Psychological Association. Children and trauma: Report of the Task Force on Post-traumatic Stress Disorder and Trauma in Children and Adolescents.

• Bronstein I, Montgomery P. Psychological distress in refugee children: A systematic review. Clin Child Fam Psychol Rev 2011;14(1):44-56.

• Cukor J, Spitalnick J, Difede J et coll. Emerging treatments for PTSD. Clin Psychol Rev 2009;29(8):715‑26.

• National Child Traumatic Stress Network (NCTSN), Refugee Trauma Task Force. Mental health interventions for refugee children in resettlement: White paper II. Los Angeles, CA and Durham, NC: NCTSN, 2005.

• Te Pou o te Whakaaro Nui. Te Pou œuvre à soutenir et à mettre sur pied des groupes de travail sur la santé mentale, la dépendance et l’invalidité en Nouvelle-Zélande. Therapies for refugees, asylum seekers and new migrants, 2010.

• U.S. Department of Veterans Affairs, National Center for PTSD. PTSD Research Quarterly.

• Wilson JP, So-kum Tang C, éd. Cross-cultural Assessment of Psychological Trauma and PTSD: International and cultural psychology series. New York, NY: Springer Science and Business Media, 2007.

Webinaire (offert en anglais seulement) :

• "I May Look as if I'm Feeling Good, but Sometimes I Am and Sometimes I'm Not": The Mental Health of Immigrant and Refugee Kids in Canada, December 5, 2014

Références

1. National Institute of Mental Health. Post-traumatic stress disorder (PTSD).
2. Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. Lancet 2005;365(9467):1309-14.
3. Attanayakea V, McKay R, Joffres M et coll. Prevalence of mental disorders among children exposed to war: A systematic review of 7,920 children. Med Confl Surviv 2009;25(1):4-19.
4. Bronstein I, Montgomery P. Psychological distress in refugee children: A systematic review. Clin Child Fam Psychol Rev 2011;14(1):44-56.
5. Rousseau C, Pottie K, Thombs BD et coll. Appendix 11: Post traumatic stress disorder: Evidence review for newly arriving immigrants and refugees. In: Pottie K, Greenaway C, Feightner J et coll. Evidence-based clinical guidelines for immigrants and refugees. CMAJ 2011;183(12):1-11.
6. Fazel M, Reed RV, Painter-Brick C et coll. Mental health of displaced and refugee children resettled in high-income countries: Risk and protective factors. Lancet 2012;379(9812):266-82.
7. U.S. Department of Veterans Affairs, National Center for PTSD. PTSD in children and adolescents. [Fiche d’information par J Hamblen, E Barnett E, 2009]
8. Children and trauma: Update for mental health professionals. Washington, DC: American Psychological Association, 2008.
9. American Psychiatric Association. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4^e éd., Texte révisé (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000. Édition française par Masson, 2003.
10. Rose SC, Bisson J, Churchill R et coll. Psychological debriefing for preventing post-traumatic stress disorder (PTSD) (Review). Cochrane Database of Syst Rev 2009;1:CD000560.
11. Ruf M, Schauer M, Neuner F et coll. Narrative exposure therapy for 7‐ to 16‐year‐olds: A randomized controlled trial with traumatized refugee children. J Trauma Stress 2010;23(4):437-45.
12. Stein DJ, lpser J, Seedat S. Pharmacotherapy for post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Syst Rev 2006;(1):CD002795.

D’autres ouvrages consultés

• American Psychological Association. Presidential Task Force on Posttraumatic Stress Disorder and Trauma in Children and Adolescents. Washington, DC: American Psychological Association, 2009.
• Beiser M, Simich L, Pandalangat N et coll. Stresses of passage, balms of resettlement, and posttraumatic stress disorder among Sri Lankan Tamils in Canada. Can J Psychiatry 2011;56(6):333-40.
• Cukor J, Spitalnick J, Difede J et coll. Emerging treatments for PTSD. Clin Psychol Rev 2009;29(8):715‑26.
• Hinton DE, Pich V, Hofmann SG et coll. Acceptance and mindfulness techniques as applied to refugee and ethnic minority populations with PTSD: Examples from culturally adapted CBT. Cogn Behav Pract 2011;DOI:10.1016/j.cbpra.2011.09.001.
• McPherson J. Does narrative exposure therapy reduce PTSD in survivors of mass violence? Res Soc Work Pract 2012;22(1):29-42.
• Rousseau C, Singh A, Lacroix L et coll. Creative expression workshops for immigrant and refugee children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43(2):235-8.
• Shalev AY, Bonne O, Eth S. Treatment of posttraumatic stress disorder: A review. Psychosom Med 1996;58(2):165-82.
• Steckler T, Risbrough V. Pharmacological treatment of PTSD—established and new approaches. Neuropharmacology 2012;62(2):617-27.
• Wilson JP, So-kum Tang C, éd. Cross-cultural Assessment of Psychological Trauma and PTSD: International and cultural psychology series. New York, NY: Springer Science and Business Media, 2007.
• Wilson JP, Thomas RB. Empathy in the Treatment of Trauma and PTSD. New York, NY: Brunner-Routledge, 2004.