L’exposition au plomb : l’évaluation et le dépistage de la toxicité

Le plomb chez les jeunes nouveaux arrivants

L’exposition au plomb est source d’inquiétude chez les jeunes nouveaux arrivants au Canada, particulièrement chez les enfants réfugiés ou issus de l’adoption internationale. Ces jeunes demeurent vulnérables à des taux de plomb élevés dans le sang et les os, malgré les taux en décroissance chez les enfants nés en Amérique du Nord.

Puisque les symptômes de toxicité du plomb peuvent se manifester de diverses façons, il est important d’évoquer ce diagnostic. Il est impératif d’assurer la prévention primaire de l’exposition au plomb chez les enfants, car ses effets néfastes sur le développement neurologique et le fonctionnement cardiovasculaire, immunologique et endocrinien peuvent être irréversibles^1,2.

Aucun seuil de plombémie n’est considéré comme « sécuritaire ». En 2012, les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis ont abaissé leur seuil d’action de 10 μg/dL ou plus (0,48 μmol/L ou plus) à 5 μg/dL ou plus (0,24 μmol/L ou plus)³. Ce seuil plus bas repose sur des données probantes selon lesquelles une plombémie de 10 μg/dL ou moins a des effets néfastes sur le fonctionnement neurodéveloppemental, cardiovasculaire, immunologique et endocrinien. Une plombémie de 5 μg/dL ou plus doit faire l’objet d’une évaluation approfondie, puis il faut réduire toute source d’exposition connue le plus rapidement possible¹.

L’épidémiologie

La distribution, les sources et les taux d’exposition au plomb varient d’un pays à l’autre et au sein même de chaque pays. Le fardeau est plus élevé dans les pays à faible revenu. En effet, 90 % des enfants ayant une plombémie élevée habitent dans ces régions⁴. En 2019, l’Institute for environmental lead poisoning in children (IHME) a publié une mappemonde de la pollution mondiale par le plomb et de la plombémie chez les enfants⁵ (voir la figure 1). Cependant, puisque les données sont limitées, le nombre de zones à risque pourrait être beaucoup plus élevé. La proportion de la population qui présente une plombémie élevée et les lieux où elle y est le plus exposée évoluent également au fil du temps, en fonction des modifications aux politiques gouvernementales et aux facteurs économiques. Il est impératif que les dispensateurs de soins tentent de déterminer la prévalence d’exposition au plomb dans le pays d’origine de l’enfant pour mieux évaluer le risque. L’IHME propose également un graphique plus détaillé, qui estime le nombre d’enfants ayant une plombémie d’au moins 5 µg/dL et d’au moins 10 µg/dL en fonction de chaque pays. On peut y accéder ici⁵ (dans l’annexe). On peut trouver plus d’information en faisant une analyse bibliographique des études démographiques (p. ex., Pure Earth) ou en procédant à une anamnèse approfondie lorsqu’il n’y a pas de publications disponibles.

Figure 1 : Mappemonde de la plombémie moyenne chez les enfants (en µg/dL), par pays5

Les taux de plomb chez les enfants nés en Amérique du Nord ont diminué de façon constante ces dernières années en raison d’une plus grande sensibilisation à cette réalité et aux changements de politiques, tels que l’élimination progressive de l’essence et de la peinture au plomb^2,6, mais les enfants réfugiés peuvent présenter une plombémie élevée à leur arrivée au Canada. Les données généralisables sur l’exposition au plomb chez les enfants néo-canadiens sont limitées, mais une étude torontoise sur les enfants immigrants et réfugiés de moins de six ans a révélé que 4,9 % d’entre eux présentaient une forte plombémie à leur arrivée au pays⁷. Selon des données américaines, les taux d’exposition au plomb sont marqués chez les enfants réfugiés^8,9. Par exemple, la prévalence de forte plombémie chez les enfants réfugiés de moins de six ans qui sont arrivés aux États-Unis entre 2002 et 2007 était huit fois plus élevée que le taux national⁹. La sensibilisation aux risques de l’exposition au plomb après l’immigration a augmenté lorsqu’un enfant soudanais est décédé cinq mois après son arrivée aux États-Unis parce qu’il avait ingéré les croûtes de peinture d’une maison des années 1920¹⁰. Les nouveaux arrivants s’établissent souvent dans des quartiers défavorisés sur le plan socioéconomique, où on trouve de vieilles maisons et des sources environnementales de contamination au plomb⁸. Au Canada, le fait d’habiter dans de vieux logements peut accroître l’exposition au plomb, car les canalisations de plomb sont demeurées en usage jusque dans les années 1950 et la peinture à base de plomb, jusqu’en 1976¹¹.

Les sources d’exposition au plomb

Les sources de plomb varient selon la région du monde, mais peuvent inclure l’essence au plomb, les piles ou les batteries usagées, la peinture au plomb, les articles de cuisine et les cosmétiques^11-19. Les réfugiés courent un risque plus élevé lorsque les camps de réfugiés sont situés sur des sites contaminés ou à proximité²⁰. Santé Canada fournit en ligne de l’information utile sur les sources de plomb¹¹.

L’exposition au plomb peut se produire avant et après la migration^1,4-11 :

• Exposition dans l’environnement avant la migration : Les enfants, notamment s’ils proviennent d’un pays à faible revenu, risquent d’avoir été exposés au plomb provenant de diverses sources environnementales avant la migration. Les éclats de peinture au plomb et les vapeurs des voitures propulsées à l’essence au plomb peuvent contaminer le sol sur lequel les enfants jouent et l’air qu’ils respirent. Les émissions industrielles, telles que le recyclage des piles, des batteries et des déchets électroniques, l’industrie métallurgique et l’extraction minière, contribuent également à cette pollution. De même, l’eau potable peut devenir contaminée. Selon leur lieu d’immigration, les enfants peuvent également avoir participé à du « travail » informel comme la récupération du métal ou le recyclage des déchets électroniques. De même, des produits de consommation comme les piles ou les batteries, les cosmétiques et les ustensiles de cuisson qui contiennent du plomb peuvent être inhalés, ingérés ou absorbés par contact cutané.
• Exposition dans l’environnement après la migration : Les familles de nouveaux arrivants peuvent s’installer près d’une zone industrielle ou habiter dans un vieux logement et ainsi continuer de courir un risque d’exposition par la peinture au plomb, les émissions industrielles et l’eau contaminée par le plomb des vieilles canalisations d’eau. De plus, certaines familles continuent d’utiliser des produits contaminés par le plomb en provenance de leur pays d’origine (p. ex., thérapies traditionnelles, aliments et cosmétiques importés).

Un enfant malnutri pourrait être plus vulnérable à l’absorption de plomb. Les enfants réfugiés, notamment, sont souvent malnutris et peuvent continuer de l’être après leur arrivée au Canada. Si leur régime alimentaire est faible en éléments nutritifs qui entravent l’absorption du plomb, tels que le fer et le calcium, depuis longtemps, ils risquent de présenter une absorption de plomb accrue par l’intestin.

Les sources courantes d’exposition au plomb chez les enfants s’établissent comme suit^{2,11-19,21-22} :

Aliments et cosmétiques

• Ustensiles, assiettes ou casseroles de céramique ou de métal
• Eau potable (canalisations et contenants d’entreposage brasés au plomb)
• Ingrédients ou emballages de certains aliments (viande de gibier tué par des munitions de plomb), épices (p. ex., curcuma frelaté) et produits de confiserie
• Cosmétique (comme le khôl [al-khal, kajal] et le surma)
• Médicaments traditionnels (notamment en provenance du Moyen-Orient, de l’Asie du Sud-Est, de l’Inde, de la République dominicaine ou du Mexique)

Environnement et industrie

• Émissions, issues particulièrement de mines ou de fonderies, qui contaminent les plans d’eau, le sol et l’air
• Industries familiales ou artisanales (p. ex., démantèlement des piles, des batteries ou de minerai métallique)
• Émissions ou contamination par de l’essence au plomb dans les zones à forte circulation ou dans les sols
• Émissions des combustibles fossiles ou résiduels

Santé Canada fournit en ligne de l’information utile sur les sources de plomb¹¹.

Le tableau clinique

Les enfants soumis à l’exposition chronique à de faibles doses de plomb sont souvent asymptomatiques^1,23-24 et peuvent donc rester non diagnostiqués. Les signes et symptômes d’exposition au plomb, lorsqu’ils se manifestent, peuvent également être très vagues ou non spécifiques (voir le tableau 1)^1,24. Des symptômes aigus peuvent se déclarer, notamment lorsque la plombémie est d’au moins 10 μg/dL²⁵. Lorsque la plombémie est supérieure à 60 μg/dL, l’enfant peut souffrir de céphalées, de douleurs abdominales, d’anorexie, de constipation, de maladresse, d’agitation et de léthargie²⁶. L’exposition symptomatique au plomb doit être considérée comme une urgence médicale²⁷.

Les facteurs de risque et le dépistage

Il n’y a pas de lignes directrices canadiennes sur le dépistage de l’exposition au plomb chez les jeunes nouveaux arrivants, mais la plupart des experts pensent que tous les enfants et adolescents réfugiés ou issus de l’adoption internationale devraient y être soumis le plus rapidement possible après leur arrivée²⁵. Si l’enfant est âgé de six ans ou moins, que sa plombémie initiale est élevée ou qu’il présente des facteurs de risque d’exposition au plomb présumés ou démontrés, le dépistage est à refaire au bout de trois à six mois²⁵. Toutes les femmes enceintes ou qui allaitent doivent également subir un dépistage.

Les enfants présentant des facteurs de risque d’exposition au plomb doivent être soumis au dépistage. Ces facteurs de risque incluent les éléments suivants^1,34 :

• Le fait d’habiter dans une maison ou un immeuble construit avant 1960 dans les six mois précédents, particulièrement si l’eau provient de canalisations au plomb, s’il y reste de la peinture originale qui pèle ou est craquelée ou si l’édifice est en cours de rénovations
• Un membre de la fratrie ou un compagnon de résidence ou de jeux a souffert d’intoxication au plomb
• La tendance à porter à la bouche ou à manger des éclats de peinture ou des objets peints
• L’émigration d’un pays présentant une prévalence de plombémie plus élevée qu’au Canada
• Toute combinaison des facteurs précédents en présence d’un trouble neurodéveloppemental démontré ou présumé

La prise en charge

Il n’y a pas de lignes directrices canadiennes précises pour prendre en charge les enfants dont la plombémie est élevée, mais la Société canadienne de pédiatrie a récemment publié un point de pratique destiné aux dispensateurs de soins¹.

Les recommandations en matière de soins dépendent largement de la plombémie¹. Dès que la mesure de plombémie correspond à au moins 5 μg/dL, il faut recourir au questionnaire pédiatrique en santé environnementale (en anglais)³⁵ pour obtenir plus d’information et tenter de déterminer la source du plomb.

Il est important de savoir que la mesure de plombémie ne reflète que les expositions récentes, et qu’une plombémie de 5 μg/dL ou moins ne permet donc pas d’écarter l’exposition¹. En général, les examens doivent inclure un hémogramme, de même que l’établissement des taux de ferritine, de calcium, d’albumine et de protéines¹. Par ailleurs, il est important de procéder à une évaluation nutritionnelle et d’optimiser l’alimentation. Le fer et le calcium, qui entravent l’absorption du plomb, sont mieux absorbés s’ils sont pris conjointement avec les quantités de vitamine C préconisées dans les directives de l’AAP et dans celles des CDC (23,30), et c’est pourquoi il est indiqué de consommer des fruits frais à chaque repas¹. La prise en charge d’une plombémie d’au moins 5 μg/dL inclut une évaluation neurodéveloppementale complète et un suivi. La prise de nouvelles mesures s’impose en cas de plombémie élevée, au moment déterminé par les taux de référence¹. La chélation n’est généralement pas envisagée, à moins que la plombémie ne s’établisse à 44 μg/dL ou plus¹.

La prévention

Les cliniciens peuvent contribuer à prévenir l’exposition au plomb chez les jeunes nouveaux arrivants au Canada en informant les parents des dangers potentiels et des sources fréquentes d’exposition²⁷ et en les orientant vers des sources d’information fiables. Puisque les sources d’exposition peuvent varier selon la culture (p. ex., remèdes, thérapies ou aliments traditionnels), il est important d’en explorer les risques d’une manière adaptée à la culture³⁶ et d’aborder les obstacles potentiels à l’adoption des conseils médicaux, tels que le fait d’habiter dans un logement inadéquat. De plus, pour prévenir l’exposition prénatale au plomb, il faut donner des conseils aux femmes avant ou pendant leur grossesse afin qu’elles évitent de s’y exposer³⁴. Enfin, les médecins et d’autres chefs de file du milieu de la santé doivent préconiser des changements législatifs, dans la mesure du possible, pour contribuer aux efforts de prévention primaire.

Quelques ressources

• Santé Canada. Santé de l’environnement et du milieu du travail; Contaminants environnementaux – Plomb
• Santé Canada. Réduire votre exposition au plomb
• CDC. Lead Poisoning Prevention in Newly Arrived Refugee Children: Tool Kit
• CDC. Fact sheets on lead poisoning prevention information (anglais et espagnol) et Prevention tips

Références

1. Buka I, Hervouet-Zeiber C. La toxicité du plomb sous un nouvel angle : l’exposition à de faibles doses de plomb chez les enfants canadiens. Pediatr Child Health 2019;24(4):294 (résumé). Article complet dans le site de la SCP.
2. CDC, comité consultatif de la prévention de l’intoxication au plomb chez les enfants. Low level lead exposure harms children: A renewed call for primary prevention. Atlanta, GA: CDC; le 4 janvier 2012.
3. CDC. Blood Lead Reference Value. Atlanta, GA: CDC, décembre 2020.
4. Organisation mondiale de la Santé. Childhood lead poisoning. Genève, Suisse: OMS, 2010.
5. UNICEF et Pure Earth. The Toxic Truth: Children’s Exposure to Lead Pollution Undermines a Generation of Future Potential. New York, États-Unis: UNICEF et Pure Earth. Juillet 2020.
6. Statistique Canada, Feuillets d’information de la santé : Concentrations sanguines de plomb chez les Canadiens, 2009 à 2011. Catalogue n^o 82‑625‑X. Avril 2013.
7. Salehi L, Lofters AK, Hoffmann SM et coll. Health and growth status of immigrant and refugee children in Toronto, Ontario: A retrospective chart review. Pediatr Child Health 2015;20(8):e38-42.
8. Geltman PL, Brown MJ, Cochran J. Lead poisoning among refugee children resettled in Massachusetts, 1995 to 1999. Pediatr 2001;108(1):158-62.
9. Proue M, Jones-Webb R, Oberg C. Blood lead screening among newly arrived refugees in Minnesota. Minn Med 2010;93(6):42-6.
10. CDC. Fatal pediatric lead poisoning – New Hampshire, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50(22):457-9.
11. Santé Canada. Trousse d’information sur le plomb – Questions couramment posées sur l’effet de l’exposition au plomb sur la santé humaine. Avril 2009.
12. Clune AL, Falk H, Riederer AM. Mapping global environmental lead poisoning in children. J Health Pollution 2011;1(2):14-23.
13. Kaul B, Sandhu RS, Depratt C et coll. Follow-up screening of lead-poisoned children near an auto battery recycling plant, Haina, Dominican Republic. Environ Health Perspect 1999;107(11):917-20.
14. Ling S, Chow C, Chan A et coll. Lead poisoning in new immigrant children from the mainland of China. Chin Med J (Engl) 2002;115(1):17-20.
15. López-Carrillo L, Torres-Sánchez L, Garrido F et coll. Prevalence and determinants of lead intoxication in Mexican children of low socioeconomic status. Environ Health Perspect 1996;104(11):1208-11.
16. Rahbar MH, White F, Agboatwalla M et coll. Factors associated with elevated blood lead concentrations in children in Karachi, Pakistan. Bull World Health Organ 2002;80(10):769-75.
17. Schwartz J, Levin R. The risk of lead toxicity in homes with lead paint hazard. Environ Res 1991;54(1):1-7.
18. Stroh E, Lundh T, Oudin A et coll. Geographical patterns in blood lead in relation to industrial emissions and traffic in Swedish children, 1978-2007. BMC Public Health 2009;9:225.
19. Suplido ML, Ong CN. Lead exposure among small-scale battery recyclers, automobile radiator mechanics, and their children in Manila, the Philippines. Environ Res 2000;82(3):231-8.
20. Brown MJ, McWeeney G, Kim R et coll. Lead poisoning among internally displaced Roma, Ashkali and Egyptian children in the United Nations-administered Province of Kosovo. Eur J Public Health 2010;20(3):288-92.
21. CDC. Childhood Lead Poisoning Pevention: International Adoption. Atlanta, GA: CDC, août 2019.
22. Forsyth JE, Nurunnahar S, Islam SS et coll. Turmeric means “yellow” in Bengali: Lead chromate pigments added to turmeric threaten public health across Bangladesh. Environ Res 2019;179(A):108722.
23. CDC. Medically oriented fact sheet. Lead poisoning prevention and treatment recommendations for refugee children. Refugee tool kit. Atlanta, GA: CDC, 2009.
24. Warniment C, Tsang K, Galazka SS. Lead poisoning in children. Am Fam Physician 2010;81(6):751-7.
25. CDC. Screening for lead during the domestic medical examination for newly arrived refugees. Atlanta, GA: CDC, le 7 janvier 2020.
26. Canfield RL, Henderson CR Jr, Cory-Slechta DA et coll. Intellectual impairment in children with blood lead concentrations below 10 microg per deciliter. N Engl J Med 2003;348(16):1517-26.
27. American Academy of Pediatrics (AAP), comité de la santé environnementale. Lead exposure in children: Prevention, detection, and management. Pediatrics 2005;116(4):1036-46.
28. Gemmel A, Tavares M, Alperin S et coll. Blood lead level and dental caries in school-age children. Environ Health Perspect 2002;110(10):A625-30.
29. Needleman HL, Riess JA, Tobin MJ et coll. Bone lead levels and delinquent behavior. JAMA 1996;275(5):363-9.
30. Shukla R, Dietrich KN, Bornschein RL et coll. Lead exposure and growth in the early preschool child: A follow-up report from the Cincinnati Lead Study. Pediatrics 1991;88(5):886-92.
31. Sood A, Midha V, Sood N. Pain in abdomen—do not forget lead poisoning. Indian J Gastroenterol 2002;21(6):225-6.
32. Williams PL, Sergeyev O, Lee MM et coll. Blood lead levels and delayed onset of puberty in a longitudinal study of Russian boys. Pediatrics 2010;125(5):e1088-96.
33. Wu T, Buck GM, Mendola P. Blood lead levels and sexual maturation in U.S. girls: The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Environ Health Perspect 2003;111(5):737-41.
34. Abelsohn AR, Sanborn M. Lead and children: Clinical management for family physicians. Can Fam Physician 2010;56(6):531-5.
35. OMS. Children’s Environmental Record - “GREEN PAGE”. Genève, Suisse, OMS.
36. Vo D, Mayhew M. Les compétences culturelles pour les professionnels de la santé des enfants et des adolescents. Société canadienne de pédiatrie : Les soins aux enfants néo-canadiens. Avril 2018.