L’adoption internationale : l’évaluation de santé de l’enfant adopté à l’étranger

Introduction

Les enfants adoptés à l’étranger qui viennent d’arriver au Canada ont des ennuis et des besoins uniques et des problèmes de santé souvent complexes. Dans bien des cas, ils arrivent sans antécédents prénatals, de naissance ou familiaux connus, et on ne connaît pas leur véritable date de naissance. On ne connaît pas leur « histoire de vie », y compris les expériences qu’ils ont vécues avant et pendant leur séjour en orphelinat ou en foyer d’accueil. Leur trajectoire peut inclure un stress fœtal, un début de vie difficile, des traumatismes, une malnutrition, des maladies récurrentes et une hospitalisation. Tous les enfants adoptés à l’étranger ont connu l’abandon et probablement de multiples ruptures avec une figure d’attachement. Certains enfants auront été victimes de traumatisme psychologique ou de sévices physiques, sexuels ou affectifs. Ils peuvent avoir été témoins de violence, particulièrement s’ils arrivent de zones de guerre. Les facteurs de risque potentiels que courent ces enfants sont également abordés dans le module intitulé La préparation à l’adoption.

La moitié des enfants adoptés à l’étranger souffrent d’une maladie aiguë dans le mois suivant leur arrivée dans leur nouveau foyer. Chez environ 80 % des enfants atteints d’au moins un problème médical, le nouveau diagnostic est évoqué par des tests de dépistage, mais n’était pas ressorti dans les antécédents antérieurs ou les examens physiques.^1,2 Des maladies infectieuses rarement observées au Canada sont souvent endémiques dans leur pays d’origine.

Les familles peuvent choisir d’adopter un enfant ayant une incapacité physique ou intellectuelle. Les médecins devront se sensibiliser eux-mêmes et sensibiliser les familles aux incapacités qui peuvent être représentatives d’anomalies congénitales ou de malformations encore non établies ou d’un syndrome génétique connexe.

En raison de multiples facteurs de risque, toutes les adoptions internationales sont des adoptions d’enfants « ayant des besoins particuliers ». En général, on peut traiter les infections et la malnutrition avec rapidité et efficacité, même si la malnutrition peut avoir des effets à plus long terme (p. ex., les troubles cognitifs et comportementaux comme le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité [TDAH] ou les troubles d’apprentissage). Les parents adoptifs devront soutenir leurs enfants pour qu’ils affrontent leurs traumatismes psychologiques, leurs perturbations d’attachement et leurs troubles d’apprentissage, leur offrir un soutien ciblé et leur donner le temps de voir leur état évoluer.

L’évaluation et le dépistage

Dans la mesure du possible, les enfants adoptés à l’étranger devraient être dirigés vers une clinique d’adoption internationale ou vers un médecin compétent dans ce domaine. Il faudrait prévoir leur premier rendez-vous de deux à quatre semaines après leur arrivée et conseiller aux parents d’appeler plus tôt si leur enfant démontre des signes d’infection ou de détresse physique ou affective.

Les éléments essentiels de l’évaluation initiale

• Analyser les documents provenant de la période précédant l’adoption et les dossiers de vaccination.
• Obtenir l’anamnèse : détailler au dossier l’adoption, la transition, les voyages et les premières expériences à la maison.
• Effectuer un examen physique.
• Effectuer des tests de dépistage.
  • Tests de laboratoire
  • Tests audiologiques, dentaires, visuels
  • Tests de développement
  • Tests de comportement

Analyser les documents provenant de la période précédant l’adoption et les dossiers de vaccination

• Le clinicien devrait analyser l’ensemble de l’information et des documents justificatifs remis aux parents adoptifs au point d’adoption, lesquels peuvent (ou non) inclure les récents paramètres de croissance, une description des maladies ou des hospitalisations, ainsi que les dossiers de vaccinations. Dans certains cas, les enfants adoptés à l’étranger arrivent pratiquement sans documentation. Il arrive que des dossiers contenant les habitudes quotidiennes, des photos et le nom des personnes qui se sont occupées de l’enfant soient fournis.
• Les cliniciens devraient analyser attentivement les dossiers de vaccination, s’ils sont disponibles. Ils doivent se rappeler que le dossier de vaccination d’un enfant qui vient d’arriver au Canada n’est peut-être pas fiable et ne correspond peut-être pas aux calendriers canadiens.² Pour en savoir plus, voir le module intitulé La vaccination : la mise à jour de l’immunisation des enfants néo-canadiens.
• Les dispensateurs de soins devraient également s’assurer que toutes les personnes qui s’occupent de l’enfant et tous les membres de leur famille sont entièrement vaccinés avant de se rendre dans le pays d’origine de l’enfant. Pour en savoir plus, voir le module intitulé L’adoption internationale : aider les parents à se préparer au voyage.
• Toute personne qui rend visite à la famille dans les 60 jours suivant l’arrivée de l’enfant au Canada devrait s’être fait vacciner contre l’hépatite A.

L’American Academy of Pediatrics a produit une liste détaillée, en anglais, des aspects à évaluer pendant l’anamnèse d’un enfant adopté à l’étranger.³

Obtenir l’anamnèse : détailler au dossier l’adoption, la transition, les voyages et les premières expériences à la maison

Envisagez de poser les questions suivantes aux parents adoptifs :

• La famille a-t-elle voyagé pour rencontrer l’enfant? Les deux parents ont-ils effectué le voyage? D’autres enfants les ont-ils accompagnés?
• Comment l’enfant a-t-il fait la transition vers les soins aux parents (p. ex., y a-t-il été préparé ou s’agissait-il d’un transfert de soins immédiat)?
• Combien de temps sont-ils demeurés dans le pays d’origine de l’enfant? Combien ont-ils fait de visites et de voyages?
• Comment s’est passée la première rencontre avec l’enfant? Comment se sont passés les trois premiers jours, la première semaine?
• Les parents ont-ils rencontré certaines personnes qui s’occupaient de l’enfant ou des membres de sa famille biologique?
• L’enfant était-il malade? Des membres de la famille sont-ils tombés malades pendant le voyage?
• Comment se porte l’enfant depuis qu’il est dans son foyer adoptif?
• L’enfant adopte-t-il des comportements qui inquiètent les parents?
• Combien de personnes s’occupent de l’enfant à la maison? Les parents prennent-ils congé de leur travail? Si c’est le cas, combien de temps?
• L’enfant a-t-il des frères et sœurs à la maison? Ont-ils été adoptés?
• L’enfant dort-il bien? S’adapte-t-il au changement de fuseau horaire? Comment est-il installé pour dormir?
• L’enfant présente-t-il des comportements d’autostimulation?
• L’enfant mange-t-il bien? Apprend-il à mâcher? Fait-il des réserves de nourriture?

Effectuer un examen physique

Il faut du temps, des soins et de la patience pour établir un lien avec un enfant qui vient d’être adopté. Pour contrer la barrière de la langue, on peut demander l’aide d’un interprète auprès des enfants plus âgés. Il faudra peut-être reporter l’examen des organes génitaux à une visite subséquente. Si l’enfant semble très apeuré ou très réticent, il faut présumer des antécédents de sévices sexuels ou de mutilation.

Effectuer des tests de dépistage

Parfois, les enfants sont porteurs d’une grave infection, mais ne manifestent pas de symptômes. Par exemple, un enfant atteint d’hépatite A ne fera peut-être pas de jaunisse, mais aura des symptômes analogues à ceux de la grippe ou n’aura pas du tout de symptômes, mais sera tout de même très contagieux.⁴ Des cas d’enfants adoptés à l’étranger qui ont transmis une infection à leur famille adoptive sont recensés pour l’hépatite A, l’hépatite B, la tuberculose et la rougeole. Il est essentiel que tous les membres de la famille immédiate et les personnes susceptibles de s’occuper de l’enfant reçoivent les vaccins pertinents avant son arrivée. Toute personne qui rend visite à la famille dans les 60 jours suivant l’arrivée de l’enfant au Canada devrait s’être fait vacciner contre l’hépatite A.

L’enfant adopté qui vient d’arriver au pays peut sembler en bonne santé. Cependant, jusqu’à 50 % des enfants adoptés à l’étranger ont un problème de santé, dont environ 80 % seront seulement diagnostiqués par dépistage. Ils devraient tous subir au moins les tests énumérés ci-dessous.

Tests de laboratoire

• Hémogramme
• Électrophorèse de l’hémoglobine (tout enfant ayant une anémie microcytaire ou courant un risque de drépanocytose)
• G6PD (particulièrement s’il vient d’Asie ou d’Afrique)
• TSH
• Créatinine
• Transaminase glutamique-oxalo-acétique, calcium, phosphate, phosphatases alcalines
• Sodium, potassium, glucose
• Carence en vitamine D
• Plombémie (découvrez-en davantage sur le dépistage du saturnisme chez les enfants néo-canadiens)
• VIH* (découvrez-en davantage sur le VIH-sida chez les enfants néo-canadiens)
• Anticorps IgM ou IgG de l’hépatite A
• HBAg, Ag anti-HBs de l’hépatite B*
• Hépatite C*
• Syphilis (VDRL/RPR)
• Sérologie des strongyloïdes (enfants originaires d’Afrique, d’Asie du Sud-Est)
• Sérologie de la schistosomiase, ou bilharziose (enfants originaires d’Afrique)
• Analyse d’urine
• Œufs et parasites dans les selles, trois fois
• Test Quantiferon Gold* (chez les plus de deux ans) ou test de Mantoux* (pour en savoir plus sur la tuberculose et les enfants néo-canadiens)
• Radiographie pulmonaire si l’état clinique le justifie

* Reprendre six mois après l’arrivée

Les premières observations tirées d’un test de dépistage, telle que l’éosinophilie, entraîneront des tests plus spécialisés.² Il faudra peut-être orienter l’enfant vers un pédiatre spécialisé en infectiologie.

Le test de dépistage de la tuberculose est recommandé chez tous les enfants adoptés à l’étranger. Il faut l’effectuer à leur arrivée au Canada et six mois plus tard, afin de déceler s’ils étaient infectés juste avant leur émigration. Voir le module intitulé La tuberculose pour en savoir plus.

Les enfants ayant une incapacité devraient être orientés vers une clinique multidisciplinaire pour lui faire subir une évaluation détaillée (p. ex., clinique spécialisée en fentes labiopalatines, en cardiologie ou en neurologie). Le médecin de famille devrait également évaluer le réseau de soutien des parents afin de s’assurer qu’ils ont accès à de l’aide et qu’ils en demandent s’ils en ont besoin.

La détermination de l’âge de l’enfant

On peut se demander quelle est la véritable date de naissance de l’enfant. Pour les enfants de moins d’un an, une différence de quelques semaines ou de quelques mois ne changera pas grand-chose à long terme. Pour les enfants plus âgés, la détermination de l’âge revêt plus d’importance, surtout pour établir où l’enfant ira à l’école et son admissibilité à des services d’éducation spécialisée. L’incertitude quant à l’âge de l’enfant peut également donner lieu à un diagnostic erroné de puberté précoce.

Il n’existe pas de test précis ou fiable pour déterminer l’âge. Des antécédents de malnutrition et de privations peuvent fausser les mesures habituelles, y compris l’âge osseux à la radiographie et l’éruption des dents. De plus, le développement pubertaire diffère selon les ethnies.

Il est généralement préférable d’attendre au moins 12 mois après l’adoption pour réviser la date de naissance de l’enfant, afin de lui laisser le temps de rattraper son retard de croissance et d’observer son développement physique et affectif plus longtemps.⁵

L’évaluation du développement

Les retards de développement sont courants chez les enfants qui viennent d’arriver au Canada, mais la plupart les rattrapent rapidement. Les retards de langage peuvent persister plus longtemps. Le présent site Web contient plus d’information sur l’acquisition du langage. La plupart des enfants adoptés s’en tirent bien, mais un petit groupe a des besoins affectifs et neurocomportementaux complexes.

Les troubles du développement neurologique ou de l’apprentissage sont plus fréquents chez les enfants adoptés à l’étranger que dans la population générale, particulièrement les troubles d’intégration sensorielle, la dyspraxie et les troubles du langage, de l’attention et de la fonction exécutive. On observe un TDAH chez 10 % des enfants adoptés en Chine.

L’International Adoption Project, un partenariat avec la clinique d’adoption internationale de l’université du Minnesota, a rendu compte des résultats d’un sondage auprès de 2 500 familles sur les facteurs de risque avant l’adoption et les résultats après l’adoption. L’étude évaluait la réussite scolaire et les problèmes d’adaptation sur une période de neuf ans, d’après les facteurs de risque suivants avant l’adoption :

• Exposition à l’alcool ou aux drogues pendant la période prénatale
• Malnutrition prénatale
• Prématurité
• Négligence physique
• Négligence sociale
• Violence physique
• Période de six mois ou plus en orphelinat, dans un foyer pour bébé ou à l’hôpital

La plupart des enfants ont obtenu de bons résultats :

• 78 % des enfants adoptés présentant trois facteurs de risque ou moins réussissaient bien à l’école.
• 50 % des enfants présentant quatre ou cinq facteurs de risque éprouvaient des difficultés.
• La présence d’au moins quatre facteurs est liée à des problèmes d’adaptation affective ou comportementale après l’adoption.
• L’âge à l’adoption et le nombre de facteurs de risque étaient également hautement corrélés. Les enfants arrivés dans leur famille adoptive après 24 mois présentaient le plus grand nombre de facteurs de risque.

Il est important de procéder au dépistage des retards de développement dès l’adoption, au moyen d’un outil validé que le professionnel de la santé connaît. Il faudrait effectuer le dépistage au moyen du questionnaire ASQ de dépistage de l’âge ou du test DDST de dépistage du développement de Denver peu après l’arrivée, le reprendre au bout de six mois, puis un an plus tard.

Les premiers tests peuvent être entravés par la barrière de la langue ou par le fait que le clinicien les connaît mal. Les premiers résultats ne devraient pas être utilisés pour prédire de la fonction future, mais plutôt comme point de comparaison ultérieur. Il peut être capital d’orienter rapidement l’enfant vers un traitement adapté à son âge, tel que la physiothérapie ou l’orthophonie, pour stimuler ses habiletés et sa confiance en soi.

L’évaluation du comportement

• Dans le cadre de la transition vers leur nouvelle vie, les enfants adoptés présentent souvent des comportements liés à l’adaptation, comme le deuil, les troubles du sommeil et les problèmes d’alimentation. Les professionnels de la santé peuvent donner des conseils préventifs et soutenir les familles à l’égard de ces comportements et d’autres qui peuvent survenir. Voir également :
• L’adoption internationale : favoriser l’attachement entre les parents adoptifs et leur enfant
• L’adoption internationale : outils et ressources

La plupart des enfants s’épanouissent dans le milieu réconfortant de leur foyer adoptif. Cependant, il est important pour les familles et les dispensateurs de soins de se rappeler que, dans une certaine mesure, tous les enfants adoptés à l’étranger ont vécu des traumatismes et l’abandon. De nombreux enfants ont dû affronter des ruptures successives avec les personnes qui s’occupaient d’eux ou ont connu les sévices affectifs, physiques ou sexuels. Certains éprouvent de la difficulté à se remettre de ces expériences. Les enfants peuvent également avoir été témoins de violence. Que ces expériences aient été vécues pendant leur petite enfance ou plus tard, elles sont susceptibles de perturber l’attachement jusqu’à un certain point. Au fil du temps, certains enfants doivent composer avec une mauvaise estime de soi, des problèmes scolaires et un comportement d’opposition, et ces difficultés peuvent s’aggraver à l’adolescence. Il faut également se rappeler que les parents adoptifs peuvent vivre leurs propres deuils et leurs propres pertes, parfois liés à leurs attentes ou à leurs motivations initiales pour adopter. Ces expériences influeront sur leurs pratiques parentales et devront peut-être être explorées davantage.

Le dépistage des traumatismes

Lorsqu’on obtient les antécédents précoces d’un enfant adopté à l’étranger, l’AAP recommande d’évaluer les traumatismes :⁶

Caractéristiques des troubles de l’attachement

• Les parents adoptifs hésitent souvent à parler de leurs inquiétudes relativement à l’attachement ou sont incapables de verbaliser leur sentiment que quelque chose tourne mal dans le processus qui suit l’adoption.⁷ C’est donc au professionnel de la santé de poser des questions précises sur les comportements qui figurent ci-dessous et d’organiser une thérapie pour l’enfant et sa famille, au besoin.⁷
• Comportement superficiellement agréable et charmant
• Affection indiscriminée envers les étrangers
• Absence d’affection avec les parents selon leurs exigences (pas de câlins)
• Peu de contacts oculaires avec les parents
• Questions insensées constantes et bavardage incessant
• Comportement indûment exigeant et « collant »
• Mensonges sur des choses évidentes
• Vols
• Piètre estime de soi
• Comportement destructeur envers soi, les autres et les objets
• Profils alimentaires anormaux
• Aucun contrôle des impulsions (peut être diagnostiqué à tort comme un TDAH)
• Lacunes dans l’apprentissage
• Profil de langage anormal
• Piètres relations avec les camarades
• Absence de conscience
• Cruauté envers les animaux

Une minorité d’enfants présente un grave trouble réactionnel de l’attachement (TRA), dont les symptômes sont énumérés ci-dessous. Il ne faut pas sous-estimer les conséquences de ce trouble sur l’enfant et sur sa famille, et il faut mettre en place le soutien et les thérapies pertinentes le plus rapidement possible.

Selon le DSM-5, les critères diagnostiques du TRA s’établissent comme suit :

• Mode de comportement inhibé et de retrait affectif constants envers les adultes qui s’occupent de lui
• Perturbations sociales et affectives persistantes
• Profil des limites extrêmes de soins insuffisants
• Les soins décrits au troisième critère sont présumés être responsables du comportement décrit au premier critère.
• Les critères de troubles du spectre de l’autisme ne sont pas respectés.
• La perturbation est évidente avant l’âge de cinq ans.
• L’enfant a un âge développemental d’au moins neuf mois.

Le trouble de l’engagement social désinhibé (TESD) est une autre forme de trouble de l’attachement.

Selon le DSM-5, les critères diagnostiques du TESD s’établissent comme suit :

• Profil de comportement dans le cadre duquel l’enfant aborde des adultes qu’il ne connaît pas et interagit activement avec eux d’une manière impulsive, inconsidérée et trop familière
• Les comportements décrits au premier critère ne se limitent pas à l’impulsivité, mais peuvent inclure un comportement social désinhibé.
• Profil des limites extrêmes de soins insuffisants.
• Les soins décrits au troisième critère sont présumés être responsables du comportement décrit au premier critère.
• L’enfant a un âge développemental d’au moins neuf mois.

Les approches thérapeutiques de ces deux troubles sont complexes et doivent être amorcées par une équipe qualifié. Il est essentiel de soutenir la famille.

Le suivi à long terme

Les enfants adoptés à l’étranger sont généralement très résilients. Au bout d’un an ou deux, ils rattraperont une grande partie de leur retard de croissance. Ils apprennent la langue de leurs parents adoptifs et s’adaptent à l’environnement et aux pratiques alimentaires de leur nouvelle communauté.

Les professionnels de la santé qui travaillent avec ces enfants et leur famille doivent connaître les vulnérabilités courantes et soutenir les familles. Pour ce faire, ils doivent écouter leurs besoins et ceux de l’enfant, les reconnaître, les comprendre et faire preuve d’empathie. Le professionnel de la santé peut aider les familles à comprendre que les pratiques parentales auprès d’un enfant adopté à l’étranger exigent souvent des approches très personnelles.⁸

Pendant les rendez-vous pour les soins de première ligne, il faut surveiller systématiquement le développement et le comportement de l’enfant et évaluer le stress des parents ainsi que les interactions entre les parents et l’enfant. Il faut s’assurer que l’enfant et sa famille ont accès aux services dont ils ont besoin.