La mutilation génitale féminine/excision

Terminologie

Les termes utilisés dans les publications médicales incluent mutilation génitale féminine/excision (MGF/E), excision, mutilation génitale féminine, mutilation sexuelle féminine et circoncision génitale féminine. L’UNICEF utilise le terme mutilation génitale féminine/excision, tandis que dans ses documents de défense d’intérêts, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) préfère généralement le terme mutilation sexuelle féminine.^1,2 Cependant, les femmes qui ont subi ce type de mutilation ou les mères qui en parlent pour leur fille peuvent utiliser les termes circoncision or excision.³

En raison des sensibilités entourant cette pratique, il est important que les cliniciens parlent aux patientes dans un langage neutre et sensible sur le plan éthique. L’information sur les approches de prévention et de conseils thérapeutiques est présentée ci-dessous. 

Les termes plus précis incluent : ^1,4,5

• Clitoridectomie : Ablation partielle ou totale du clitoris, du prépuce (le repli de peau qui entoure le clitoris) ou de ces deux structures.
• Désinfibulation : Réouverture de l’orifice vulvo-vaginal chez une femme qui a subi une infibulation, en vue des relations sexuelles ou de l’accouchement.
• Infibulation : Excision d’une partie des organes génitaux externes, suivie de la suture de l’orifice vulvo-vaginal.
• Réinfibulation : Suture de l’orifice vulvo-vaginal ou des lèvres après la désinfibulation.
• MGF/E : Toute intervention aboutissant à l’ablation partielle ou complète des organes génitaux externes ou toute autre lésion (perforation, perçage, incision, curetage, cautérisation) aux organes génitaux pratiquée à des fins non thérapeutiques.

Les questions d’ordre juridique

Les organisations nationales et internationales reconnaissent largement la MGF/E comme une pratique préjudiciable qui viole les droits des filles et des femmes.^4,5 La majorité des pays africains ont adopté des lois interdisant la MGF/E.¹

La pratique de la MGF/E est un acte criminel au Canada. Dans sa déclaration de principe, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) donne les avis suivants :⁴

• Le fait de pratiquer une MGF/E ou d’aider à sa pratique est considéré comme un crime au Canada.
• Il est obligatoire de signaler aux services appropriés de protection de l’enfance toute jeune fille soupçonnée d’avoir été soumise à une MGF/E ou qui risque de l’être.
• Les demandes de réinfibulation doivent être refusées.

Les collèges provinciaux de médecins et chirurgiens de l’Alberta, de la Colombie-Britannique, de la Nouvelle-Écosse, du Manitoba, de l’Ontario et du Québec appuient la position de l’OMS au sujet de la MGF/E. Leurs lignes directrices figurent à la rubrique intitulée Quelques ressources. 

L’article 268 du Code criminel du Canada présente plus d’information à ce sujet.

La prévalence mondiale

On estime que 125 millions de jeunes filles et de femmes dans le monde ont été soumises à une MGF/E.¹ La plupart des cas démontrés sont concentrés dans 29 pays d’Afrique et du Moyen-Orient,¹ comme il est indiqué à la figure 1. On observe une forte prévalence de MGF/E en Afrique du Nord et de l’Est (Djibouti, Égypte, Érythrée, Somalie et Soudan) et dans certains pays d’Afrique de l’Ouest (Burkina Faso, Gambie, Guinée et Mali).⁶ La pratique existe également en Inde, en Indonésie, en Israël, en Malaisie, en Thaïlande et aux Émirats arabes unis⁷ (OMS 2011), mais on n’en connaît pas la prévalence dans ces pays.

La prévalence de MGF/E varie considérablement au sein de chaque pays et entre les divers pays. Par exemple, cette pratique est presque universelle en Somalie, en Guinée, à Djibouti et en Égypte (plus de 90 %), mais elle ne touche que 1 % des jeunes filles et des femmes du Cameroun et de l’Ouganda.¹ Les pays où la prévalence est plus élevée ont tendance à présenter une variation intérieure moins importante, tandis que ceux où la prévalence est moins élevée ont tendance à présenter une plus grande variation régionale. Il est nécessaire de procéder à un plus grand dépistage auprès des jeunes filles et des femmes des régions à prévalence élevée. Le dépistage est également important auprès des filles et des jeunes femmes provenant de régions où la prévalence est plus faible, mais ce peut être plus difficile, en raison des divers degrés de soutien et des variations régionales. Outre la figure 1, l’UNICEF propose une infographie détaillée, en anglais, des données sur la MGF/E en Afrique et au Moyen-Orient.

Figure 1. Pourcentage de jeunes filles et de femmes (de 15 à 49 ans) qui ont subi une MGF/E en Afrique et au Moyen-Orient

Source : UNICEF, 2013. Mutilations génitales féminines/excision : aperçu statistique et étude de la dynamique des changements, traduction de la version longue en anglais, p. 26. Reproduction autorisée.

L’UNICEF indique que la MGF/E est en baisse dans 29 pays d’Afrique et du Moyen-Orient, notamment ceux où la prévalence est déjà faible ou très faible. Cependant, aucun changement significatif n’a été déclaré au Tchad, à Djibouti, en Gambie, en Guinée-Bissau, au Mali, au Sénégal, en Somalie, au Soudan et au Yémen.¹

La prévalence au sein des populations de nouveaux arrivants au Canada

Il est difficile d’évaluer la prévalence de MGF/E au sein des populations de nouveaux arrivants,⁶ et on ne possède pas de données canadiennes à ce sujet. La Commission ontarienne des droits de la personne a rassemblé des témoignages selon lesquels la MGF/E est pratiquée au Canada. Certaines familles font sortir leur fille du Canada pour les soumettre à une MGF/E.⁸

D’après les données du recensement de 2000, jusqu’à 400 000 jeunes filles et femmes des États-Unis proviennent d’un pays où elles ont pu être soumises à une MGF/E.⁹ En Europe, les évaluations sont légèrement plus élevée, 500 000 des jeunes filles et femmes étant touchées et 180 000 étant considérées comme vulnérables en raison de leur pays d’origine ou de leur ascendance.⁷ D’après une étude des Pays-Bas, environ 40 % des 70 000 femmes nouvellement arrivées de pays où la MGF/E est une pratique traditionnelle avaient été excisées.¹⁰ On n’y précisait pas si la MGF/E avait été effectuée avant ou après la migration. 

Dans certaines communautés, les intentions parentales au sujet de la MGF/E pour leurs filles diminuent après l’immigration. Cependant, on ne comprend pas tout à fait les facteurs qui influent sur leur changement de perspective.¹ Les dispensateurs de soins devraient savoir que même dans les pays où la MGF/E est élevée, le soutien envers la pratique varie considérablement. Ils devraient faire preuve de tact pour examiner la question avec les nouveaux arrivants. Plus d’information à ce sujet figure à la rubrique sur les conseils thérapeutiques et le soutien du présent module. 

Les perceptions erronées

Il existe de nombreux mythes et de nombreuses conceptions erronées au sujet de la MGF/E, y compris les suivants : ^11,12

• Elle est appuyée ou édictée par la religion.
• Elle est une importante tradition culturelle qui ne devrait pas être remise en question ou interdite, particulièrement par des étrangers.
• Elle prépare les filles à l’âge adulte et au mariage.
• Elle réduit le désir sexuel de la femme, préserve la virginité et prévient la promiscuité.
• Elle accroît le plaisir sexuel et la virilité de l’homme.
• Elle facilite l’accouchement en accroissant la tolérance des femmes à la douleur.
• Elle facilite l’hygiène.
• Elle empêche le clitoris de trop grossir.

Les facteurs de risque

Tableau 1 : Les facteurs de risque de MGF/E

Les types de MGF/E

L’OMS divise la MGF/E en quatre types,⁵ résumés au tableau 2 et illustrés à la figure 2.³

En Somalie, 63 % des filles qui ont été soumises à une MGF/E se sont fait suturer les organes génitaux.¹

Les complications

La MGF/E est reconnue comme étant préjudiciable pour les jeunes filles et les femmes, tant sur le plan physique que psychologique, et ne procurant aucun avantage sur le plan médical.⁴ L’occurrence de traumatismes et de complications médicales peut être liée :^3,4

• au type de MGF/E,
• au type de praticien,
• à l’absence d’anesthésie ou à sa mauvaise utilisation,
• au type de matériel utilisé (ciseaux, lames de rasoir ou morceau de verre cassé).

La MGF/E est largement pratiquée par des praticiens traditionnels, mais des dispensateurs de soins effectuent l’intervention dans certaines régions du monde, où leur participation semble en hausse ². En Égypte, on estime que 77 % des interventions sont effectuées par un médecin, une infirmière, une sage-femme ou un autre travailleur de la santé.¹

Les complications précoces

Les complications précoces sont généralement traitées par un praticien local, et il se peut que les patientes ne consultent un professionnel de la santé que pour les complications importantes ou qui se manifestent bien après l’intervention.³ Les complications précoces incluent la douleur marquée, les saignements, l’infection et la rétention urinaire. Elles s’associent davantage à la MGF/E de types 2 et 3, comme on peut le constater dans la figure précédente.³

Les complications tardives

Les complications tardives de la MGF/E sont résumées au tableau 3.³ 

Les données sur l’effet de la MGF/E sur la fertilité ne sont pas concluantes,³ mais plusieurs facteurs peuvent y jouer un rôle à long terme, tels que l’obstacle physique créé par certains types de MGF/E, les tissus cicatriciels ou la sténose, et les infections de l’utérus ou des annexes utérines. La MGF/E peut s’associer à des problèmes psychologiques, tels qu’une dyspareunie et une peur des relations sexuelles, des troubles affectifs, l’anxiété, le syndrome de stress post-traumatique et la somatisation.³ Aucun essai aléatoire n’a porté jusqu’à présent sur les répercussions de la MGF/E sur les résultats cliniques de la grossesse.¹³

Ce que les praticiens de la santé peuvent faire

Les dispensateurs de soins qui, dans leur pratique, voient des fillettes et des adolescents nouvellement arrivées devraient connaître la MGF/E et être prêts à donner des soins adaptés à la culture et informés sur le plan clinique, y compris un dépistage précoce et une prise en charge des complications. Les patientes peuvent présenter une complication précoce de la MGF/E, mais au Canada, elles sont plus susceptibles de souffrir de problèmes plus tardifs.³ Les dispensateurs de soins devraient traiter ces cas conformément aux pratiques standards, mais ils devront peut-être aussi procéder à des examens pertinents et demander l’aide d’un spécialiste. Les cliniciens peuvent jouer un rôle important pour s’assurer que les femmes qui ont été soumises à cette intervention reçoivent un soutien et des soins adaptés, grâce aux mesures suivantes :

• S’informer de cette pratique, poser des questions et évaluer le soutien et les points de vue sur la MGF/E au sein des familles sous leurs soins.
• Être ouverts à discuter de cette question avec les patientes et leur famille.
• Offrir des conseils thérapeutiques et un soutien ou des aiguillages pertinents aux fillettes ou aux adolescentes et à leurs parents, au besoin. La SOGC souligne que pour donner des conseils thérapeutiques ou un soutien adapté et respectueux, il faudra peut-être faire appel à un interprète ou à un travailleur social compétent sur le plan culturel.⁴
• Revenir sur la question. Les patientes et leur famille ne seront pas tous prêts à recevoir des conseils thérapeutiques sur un sujet aussi personnel dès la première rencontre clinique. Il sera probablement plus efficace de soulever de nouveau la question lorsqu’une relation de confiance aura été établie.
• Proposer un examen physique des organes génitaux dans le cadre du dépistage.
• Effectuer l’examen physique de manière respectueuse, lorsque la patiente a donné son consentement, afin de déterminer la présence et le type de MGF/E et toute complication (notamment l’infection, la fusion labiale ou la sténose vaginale et les chéloïdes ou la présence d’autres tissus cicatriciels). Un article de Pediatrics in Review, en anglais, fournit d’autres conseils à ce sujet. ¹⁴
• Déterminer et traiter les complications.
• Prévenir. Les questions qu’on doit envisager de poser à une patiente nouvellement arrivée ou à sa famille sont énumérées ci-dessous.¹⁵ Il est important d’aborder la question avec tact. On peut envisager d’utiliser une approche qui ressemble à ce qui suit : « J’aimerais vous parler d’un aspect très personnel de la santé de votre fille, qu’on appelle circoncision ou excision. Y voyez-vous des objections? » « La circoncision est-elle une pratique courante dans votre pays? Dans votre famille? Êtes-vous à l’aise de me faire part de vos réflexions et de vos sentiments au sujet de cette pratique? »

Questions à envisager de poser

• Antécédents familiaux (maternels) : Les femmes de votre famille (votre mère ou votre grand-mère) ont-elles été circoncises? Si c’est le cas, j’aimerais que vous me parliez de votre expérience. À quel endroit a-t-elle été effectuée? Par qui? Quel âge aviez-vous au moment de la circoncision? Que pensent les femmes de votre famille de la circoncision?
• Communauté et contexte : Parlez-vous de circoncision avec les autres femmes? Avec vos filles? Connaissez-vous quelqu’un qui n’est pas circoncis? Qu’avez-vous entendu dire à ce sujet?
• Convictions : À votre avis, quels sont les points positifs de la circoncision? Quelles sont les difficultés liées à la circoncision? Votre religion recommande-t-elle la circoncision? La circoncision des femmes est-elle habituelle dans votre culture ou votre famille?
• Projets et inquiétudes : Que ressentez-vous à l’idée que votre fille ne soit pas circoncise au Canada? À votre avis, comment votre fille se sentira-t-elle si elle n’est pas circoncise? Comment pensez-vous que le futur mari de votre fille percevrait le fait qu’elle ne soit pas circoncise?
• Scénarios difficiles : Espérez-vous pouvoir circoncire votre fille? Au Canada, la circoncision est illégale. Quel est l’effet de cette loi sur vos projets? Connaissez-vous les lois liées à la circoncision au Canada?

Interventions auprès des patientes qui ont déjà subi une MGF/E

Il peut être difficile de parler de MGF/E avec les fillettes, les adolescentes et leurs parents. En général, les études révèlent pourtant que la plupart des femmes qui ont été soumises à une MGF/E aimeraient que leur médecin abordent cette question avec elles de manière proactive, c’est-à-dire en ce qui a trait à un problème de santé ou d’un problème familial courant ou anticipé.³ Voici quelques questions qu’il est possible de poser :

• Ressentez-vous (vous ou votre fille) de la douleur, des malaises ou des problèmes à cause de cette intervention? Aimeriez-vous me faire part d’autres problèmes ou de vos sentiments à ce sujet? Et tout particulièrement : Quel soutien médical aimeriez-vous obtenir à l’égard de ces problèmes?

Quelques ressources

• Hearst AA, Molnar AM. Female genital cutting: An evidence-based approach to clinical management for the primary care physician. Mayo Clin Proc 2013;88(6):618-629.
• Senikas, V, Davis, V, Perron L, Burnett, M. Directive clinique : Excision génitale féminine. Novembre 2013, SOGC.
• Sauer PJ, Neubauer D. Female genital mutilation: a hidden epidemic (statement from the European Academy of Paediatrics). Eur J Pediatr 2014; 173: 237-238.
• UNICEF. Infographic on FGM/C in Africa and the Middle East.
• UNICEF. Page sur la MGF (en anglais, y compris des liens vers diverses ressources)
• Publication de l’UNICEF. Mutilations génitales féminines/excision : aperçu statistique et étude de la dynamique des changements (version française abrégée). Female Genital Mutilation/Cutting: A statistical overview and exploration of the dynamics of change (version anglaise complète). New York, NY: UNICEF, 2013.
• Publication de l'UNICEF. Female Genital Mutilation/Cutting country profiles.
• Assemblée générale des Nations Unies. 67/146. Intensifification de l’action mondiale visant à éliminer les mutilations génitales féminines. Résolution adoptée par l’Assemblée générale le 20 décembre 2012.
• OMS. Mutilations sexuelles féminines.
• OMS. Mutilations sexuelles féminines : Intégration de la prévention et de la prise en charge des complications liées aux mutilations sexuelles féminines dans les programmes d’études en soins infirmiers et en soins obstétricaux : Guide du formateur. OMS, 2001.
• OMS. Éliminer les mutilations sexuelles féminines : Déclaration interinstitutions. HCDH, OMS, ONUSIDA, PNUD, UNCEA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM. Genève, Suisse. OMS; 2008:22-7

Lignes directrices des Collèges provinciaux

• Collège des médecins et chirurgiens du Manitoba : Female Circumcision
• Collège des médecins du Québec : La demande de mutilation féminine
• College of Physicians and Surgeons of British Columbia : Professional Standards and Guidelines Female Genital Mutilation
• College of Physicians and Surgeons of Nova Scotia : Policy Regarding Female Genital Mutilation
• Ordre des médecins et chirurgiens de l’Ontario : Female Genital Cutting (Mutilation)

Références

1. UNICEF. Mutilations génitales féminines/excision : aperçu statistique et étude de la dynamique des changements (version française abrégée). Female Genital Mutilation/Cutting: A statistical overview and exploration of the dynamics of change (version anglaise complète). New York, NY: UNICEF, 2013.
2. OMS. Mutilations sexuelles féminines. Aide-mémoire N^o 241. Genève, Suisse: OMS, 2014.
3. Hearst AA, Molnar AM. Female genital cutting: An evidence-based approach to clinical management for the primary care physician. Mayo Clin Proc 2013;88(6):618-29.
4. Perron L, Senikas V, Burnett M et coll. Directive clinique : Excision génitale féminine. J Obstet Gynaecol Can 2013;35(11): 1028-45.
5. OMS. Éliminer les mutilations sexuelles féminines : Déclaration interinstitutions. HCDH, OMS, ONUSIDA, PNUD, UNCEA, UNESCO, UNFPA, UNHCR, UNICEF, UNIFEM. Genève, Suisse. OMS; 2008:22-7.
6. Yoder PS, Wang S, Johansen E. Estimates of female genital mutilation/cutting in 27 African countries and Yemen. Studies in Family Planning 2013; 44(2):189-204.
7. OMS. An update on WHO’s work on female genital mutilation (FGM): Progress report. Genève, Suisse: OMS, 2011.
8. Commission ontarienne des droits de la personne. La MGF au Canada. CODP, 9 avril 1996, révisée le 22 novembre 2000.
9. Brigham and Women’s Hospital, 2013. Female genital cutting ― Ancestry diagram. Février 2013.
10. Exterkate M. Female genital mutilation in the Netherlands: Prevalence, incidence and determinants. Utrecht, Pays-Bas: Pharos; 2013.
11. OMS. Comprendre et lutter contre la violence à l’égard des femmes. Les mutilations génitales féminines. Genève, Suisse: OMS, 2012.
12. OMS. Mutilations sexuelles féminines : Intégration de la prévention et de la prise en charge des complications liées aux mutilations sexuelles féminines dans les programmes d’études en soins infirmiers et en soins obstétricaux : Guide du formateur. OMS, 2001. (L’année de publication est précisée à l’adresse www.k4health.org/toolkits/igwg-gender/female-genital-mutilation-integrating-prevention-and-management-health)
13. Balogun OO, Hirayama F, Wariki WM, Koyanagi A, Mori R. Interventions for improving outcomes for pregnant women who have experienced genital cutting. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD009872.
14. Jacobs A, Alderman E. Gynecologic examination of the prepubertal girl. Pediatrics in Review 2014;35(3):97-105.
15. Upvall MJ, Mohammed K, Dodge PD. Perspectives of Somali Bantu refugee women living with circumcision in the United States: a focus group approach. Int J Nurs Stud 2009;46(3):360-368.