Les troubles de l’attachement

Historique

Les troubles de l’attachement sont rares au Canada. On en trouve probablement moins de 1 % dans l’ensemble de la population, mais chez les enfants qui ont été victimes de maltraitance flagrante ou qui ont vécu dans un orphelinat inférieur aux normes pendant la première enfance, la prévalence est plus élevée et peut même atteindre 40 %.^1,2 Les troubles de l’attachement n’ont pas été évalués au sein des populations de réfugiés, mais on peut s’attendre que les exigences extrêmes avant leur fuite, pendant leur fuite et lors de leur réinstallation peuvent accroître le risque de troubles de l’attachement. Selon la théorie classique de l’attachement, les besoins de proximité physique propres aux enfants de l’espèce humaine avec une ou plusieurs figures d’attachement privilégiées sont amplifiés en situation de stress. John Bowlby, qui a introduit la notion du caractère essentiel de l’attachement pour le sain développement physique et psychologique des humains,³ était d’avis que les neuf premiers mois de vie étaient capitaux pour le développement de l’attachement. D’autres autorités sont d’avis que cette période déterminante peut persister jusqu’à l’âge de trois ans. Les enfants qui s’identifient à une ou plusieurs figures d’attachement pendant la première enfance ont plus de facilité à explorer leur environnement et à se mettre en sécurité s’ils ressentent une menace. Les comportements exploratoires contribuent au sentiment d’efficacité et de contrôle dans l’environnement social.

Il est important de déterminer qui est la figure d’attachement dans la vie de l’enfant. La plupart des études sur l’attachement portent sur l’observation des dyades mère-nourrisson, mais l’attachement monotropique (c’est-à-dire envers une seule figure d’attachement) est rare au quotidien. Dans la plupart des régions du monde, les modèles de soins dominants reposent sur de multiples membres de la famille, la famille élargie et la communauté. Selon certaines recherches, les relations monotropiques engendrent un attachement psychologique solide et une recherche d’autonomie (indépendance) plus tard dans la vie. L’éducation « allotropique », qui mise sur plus d’une figure d’attachement, peut susciter une conception plus généralisée des personnes en qui faire confiance, ce qui favorise une tendance à l’interdépendance plutôt qu’à l’indépendance à l’âge adulte.⁴ Les divers types d’attachement peuvent refléter les valeurs culturelles dominantes, telles que le collectivisme ou l’individualisme.⁵

À titre de mise en garde contre « l’impérialisme » théorique, on peut rappeler que chaque culture a créé son propre ensemble de pratiques pour aimer et protéger les jeunes. De même, chaque version de l’attachement peut assurer bel et bien le bien-être individuel, le fonctionnement en communauté et la survie de la culture, car autrement, elle n’aurait pas résisté à l’épreuve du temps. Cependant, la compétence culturelle ne signifie pas accepter ou justifier tout type de pratique parentale au nom de la sensibilité culturelle. La cruauté, l’enchevêtrement et le désengagement sont des pathologies, quel que soit le contexte culturel.⁶

Les études sur les interactions entre le nourrisson et sa mère dans des situations où l’enfant est exposé à un facteur de stress en laboratoire, tels que le « paradigme de la situation étrange », font ressortir quatre catégories d’attachement :^7,8

• Attachement sécurisant. La figure d’attachement est une base sécurisante d’exploration de l’environnement et l’enfant recherche les contacts physiques lorsqu’il le retrouve.
• Attachement anxieux-évitant. L’enfant explore son environnement seul, mais évite la figure d’attachement lorsqu’il le retrouve.
• Attachement anxieux-ambivalent. L’enfant éprouve de la difficulté à se séparer de la figure d’attachement, mais il évite les contacts lorsqu’il la retrouve.
• Attachement désorganisé-désorienté. Toute stratégie de l’enfant pour affronter la détresse avec l’aide de la figure d’attachement échoue. L’enfant affiche une série de comportements qui ne peuvent pas ou ne réussissent pas à réduire son stress auprès de la personne qui s’occupe de lui.

Chacun de ces types d’attachement est reproduit dans toutes les cultures, mais leur prévalence varie largement au sein de certaines d’entre elles.⁵ Les catégories donnent une description utile, mais comportent également un jugement de valeur (p. ex., l’attachement sécurisant semble plus sain que le comportement insécurisant). Cependant, trop peu de recherches ont traité de l’influence du contexte de l’enfant, y compris sa situation culturelle et socioéconomique, sur ces profils et sur le développement. L’attachement désorganisé-désorienté, qui se caractérise par des comportements comme figer ou s’accroupir au sol devant la perception d’une menace, ainsi que par des signes de confusion, d’appréhension ou de dépression en présence d’une figure d’attachement, est considéré comme un indicateur précoce de psychopathologie.⁹

Il est important de souligner que les types d’attachement insécurisant s’associent à des facteurs de risque, particulièrement dans un environnement à haut risque, mais qu’ils ne sont pas pathologiques en soi. C’est un élément de confusion dans les publications sur les réfugiés, car les auteurs confondent souvent l’attachement insécurisant et désorganisé-désorienté avec des troubles de l’attachement établis.^10,11

Il convient de répéter que les troubles de l’attachement sont différents de ces types d’attachement insécurisant. Ils découlent de l’absence ou de la disparition de relations d’attachement normales, surtout lorsqu’elles se produisent avant l’âge de trois ans. Les troubles plus précis sont décrits ci-dessous.

Définition, distinction et description

Le DSM-IV définissait le trouble réactionnel de l’attachement (TRA) comme un trouble unique divisé en deux sous-types. Le DSM-5 (tout comme le CIM-10) divise toutefois le TRA en deux troubles distincts : le trouble réactionnel de l’attachement de la première et deuxième enfance et le trouble de l’engagement social désinhibé (TESD). Tous deux font suite à des traumatismes et à des situations de stress découlant d’une extrême négligence ou de « soins pathogènes »¹² qui empêchent l’enfant de former un attachement sélectif auprès d’une personne privilégiée.

Lorsqu’un enfant n’est pas en mesure de former une seule relation d’attachement sélective ou privilégiée pendant la première enfance, il souffre d’un TRA. Il n’a pas d’attachement insécurisant, mais il ne s’identifie pas à une figure d’attachement privilégiée pour lui procurer un sentiment de sécurité ou de l’affection.^13,14 Il ne cherche pas à se faire réconforter et ne réagit pas aux mesures de réconfort lorsqu’il se sent en détresse. Il peut même résister aux marques de réconfort et démontrer peu de réciprocité sociale ou affective. Ces caractéristiques ne sont pas isolées et transitoires, mais forment un profil transcontextuel durable.¹ Le TRA est similaire aux troubles d’internalisation, car l’enfant démontre souvent des signes de retrait, d’inhibition et de perturbation de la régulation des émotions, tels qu’une humeur sombre ou une anxiété marquée.^14,15

Contrairement aux enfants ayant un TRA, certains enfants ayant un TESD sont en mesure de former une relation d’attachement privilégié et même sécurisant,^14,16 bien que ce soit inhabituel. D’habitude, les enfants ayant un TESD manquent de différenciation entre les adultes.¹³ Ils peuvent sembler rechercher de l’attention et avoir des relations superficielles.¹ Quel que soit le type d’attachement, la principale caractéristique du TESD consiste à afficher une sociabilité indiscriminée et des comportements d’attachement désinhibé, tels que l’absence de méfiance envers les étrangers, le peu de réticences à interagir ou à partir avec un étranger. Ces enfants ont moins de limites sociales. Ils ont donc plus tendance à « explorer l’espace personnel » d’étrangers et à rechercher les contacts physiques avec eux.^14,15 Le TESD s’associe également à un taux d’activité et d’impulsivité élevé et peut laisser croire à un trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH).

Il n’y a pas encore de données probantes pour corroborer les définitions de TRA et de TESD contenues dans le DSM-5. L’information contenue dans le présent document repose sur l’étude des sous-types de TRA décrits dans le DSM-IV. Les précisions diagnostiques recommandées pour le DSM-5¹⁴ promettent de donner de nouveaux points de vue sur ces troubles.

Les causes et les facteurs atténuants

On comprend mal les éléments fondamentaux des soins pathogènes et leur association avec l’apparition et la différenciation du trouble.¹⁴ Cependant, on sait que les soins pathogènes constituent une condition nécessaire, mais insuffisante, aux troubles de l’attachement. Les enfants qui sont soumis à ces situations ne présentent pas tous un TRA ou un TESD. En fait, la plupart s’en tirent sans séquelles. On sait également que les manifestations comportementales, interpersonnelles et psychologiques du TRA et du TESD sont hautement différenciées. Selon les connaissances actuelles, des facteurs propres à chaque enfant et à de nombreux environnements de la première enfance peuvent atténuer les résultats et, en général, les atténuent bel et bien.

Il est toujours difficile d’établir ou d’évaluer les situations environnementales et les différences entre des soins de mauvaise qualité et des soins pathogènes chez les très jeunes enfants.¹⁴ Cependant, les facteurs de risque connus incluent la période passée en orphelinat, l’adoption (chez les enfants élevés en orphelinat), la maltraitance par les parents, une mère qui a été hospitalisée pour des raisons psychiatriques ou une énorme perturbation de la communication entre la mère et l’enfant (chez les enfants élevés dans leur famille).^13,14,17 Bien que ces facteurs de risque influent sur l’évolution de chaque trouble, ils ne semblent pas avoir d’influence sur le type de trouble (TRA ou TESD) qui se déclarera chez l’enfant.

Les effets

Le TRA. On possède peu d’information sur la stabilisation des symptômes de TRA. Selon une étude, les symptômes de TRA se stabilisent entre l’âge de 22 et 54 mois, mais la période peut être plus longue chez les enfants qui habitent en orphelinat plus longtemps.^16,18 Même si l’attachement de certains enfants demeure compromis à l’adolescence ou à l’âge adulte,¹ le TRA réagit heureusement très bien à des soins accrus et soutenus.^{13,14 ,16}

Le TESD. Les comportements indiscriminés associés à ce trouble tendent à persister à l’adolescence.^13,14 Les enfants de quatre à huit ans qui ont habité en orphelinat adoptent un comportement trop amical et recherchent l’attention. Le comportement trop amical est particulièrement tenace. À 16 ans, le comportement indiscriminé envers les adultes devient moins prononcé, mais persiste avec les camarades.¹⁴ Comme on pouvait s’y attendre, les études démontrent que les symptômes de TESD demeurent particulièrement stables chez les enfants qui habitent longtemps en orphelinat.¹⁶ Les enfants ayant un TESD semblent moins réagir à des soins accrus que ceux ayant un TRA.^13,14

Les troubles psychiatriques comorbides

Les troubles de l’attachement cohabitent souvent avec d’autres troubles liés aux privations précoces. Ainsi, le TRA peut s’associer à la dépression, aux problèmes d’interactions sociales, au SSPT et aux retards cognitifs et de langage. Quant aux troubles comorbides du TESD, ils peuvent inclure des problèmes d’interactions sociales, des troubles d’externalisation (notamment le TDAH), un SSPT et des retards cognitifs et de langage. Les troubles comorbides du TRA et du TESD peuvent s’atténuer grâce à l’accroissement des soins.

Le diagnostic et le traitement

Les troubles de l’attachement sont difficiles à diagnostiquer. D’après des lignes directrices cliniques,¹ il faut observer plusieurs fois l’enfant en train d’interagir avec ses principales figures d’attachement et obtenir les antécédents de ses interactions avec eux. Il faut également l’observer avec des étrangers et obtenir les antécédents détaillés de ses environnements de soins pendant la petite enfance auprès de sources multiples. Il n’existe pas d’outils spécifiques et validés pour dépister ou évaluer les troubles de l’attachement. Le diagnostic dépend entièrement des entrevues, des antécédents et de l’observation du comportement.

Les critères fondamentaux suivants s’imposent lorsqu’on envisage un trouble réactionnel de l’attachement de la première et la deuxième enfance chez un enfant qui vient d’émigrer au Canada :¹⁴

• Des comportements d’attachement très perturbés ou inappropriés compte tenu de l’étape de développement, qui se manifestent généralement entre un âge développemental de neuf mois (lorsque l’enfant est en mesure de former un attachement sélectif) et cinq ans, lorsqu’un enfant se tourne rarement, sinon pas du tout, vers une figure d’attachement.
• Une perturbation sociale et affective persistante, accompagnée d’au moins deux des comportements suivants : absence d’attention aux autres, affect positif limité, comme le plaisir ou l’émerveillement, épisodes inexpliqués d’irritabilité, de tristesse ou de peur lors d’interactions avec des adultes non menaçants.
• L’absence de critères diagnostiques des troubles du spectre de l’autisme.
• Des antécédents de soins pathogènes.

Il faut plutôt rechercher les caractéristiques suivantes pour diagnostiquer un trouble de l’engagement social désinhibé :

• Un profil d’approches et d’interactions avec des étrangers, accompagné d’au moins deux des comportements suivants : réticence réduite, trop grande familiarité, vérification réduite auprès de la figure d’attachement et absence d’hésitation à partir avec un étranger.
• Ces comportements ne sont pas caractérisés par l’impulsivité, comme l’est le TDAH.
• Des antécédents de soins pathogènes.
• Un stade de développement d’au moins neuf mois.

Même si le diagnostic de trouble de l’attachement se fonde d’abord sur le comportement de l’enfant, il faut également évaluer les attitudes, les perceptions et les comportements de la figure d’attachement. Les cliniciens devront peut-être obtenir de l’information provenant de sources multiples, dans divers contextes. Lorsque le clinicien tient compte des facteurs culturels, il doit évaluer la macroculture de la famille de nouveaux arrivants (p. ex., la Chine) et, dans la mesure du possible, les variations régionales (p. ex., la famille provient-elle d’une région rurale de la Chine continentale ou de Hong Kong?)

La culture fournit un contexte important pour évaluer le comportement de l’enfant. Par exemple, des pratiques parentales ouvertes, courantes dans certaines régions de l’Afrique et de l’Inde, favorisent le recours à des termes de filiation comme « tante » ou même « mère » pour désigner des membres de la famille non nucléaire ou des personnes qui ne font même pas partie de la famille. Dans certaines cultures de l’Afrique occidentale, on s’appuie lourdement sur la socialisation adaptée à l’âge avec l’entourage. Ainsi, pour un étranger, on dirait que les gens utilisent des termes comme « frère » et « sœur » sans discrimination, tandis que ce profil relationnel et linguistique peut découler de pratiques éducatives sanctionnées par la culture.

L’anxiété face aux étrangers est probablement universelle. Elle se manifeste généralement aux alentours de l’âge de huit mois et peut contribuer à protéger des préjudices un enfant qui se développe et qui explore. Cependant, la culture influe sur les manifestations de cette prédisposition. Par exemple, dans certaines régions du Brésil et de l’Afrique, l’accueil de l’étranger fait partie des normes culturelles bien établies. Selon certaines données probantes, chez les enfants, cette pratique culturelle peut entraîner une attitude plus accueillante ou plus indifférente envers les étrangers que chez les enfants de familles euro-américaines.

Une fois le diagnostic posé, le rôle le plus important du clinicien consiste à préconiser la présence d’une figure d’attachement auprès de l’enfant, pour assurer sa sécurité lui donner de l’attention. Le traitement est ensuite mis en œuvre en collaboration avec la figure d’attachement sélectionnée , la dyade figure d’attachement -enfant (ou sa famille), et, s’il y a lieu, avec l’enfant seul.¹ Les figures d’attachement doivent participer au traitement. Les enfants ayant un trouble de l’attachement peuvent également avoir besoin d’un traitement d’appoint de l’agressivité et des comportements oppositionnels. Il faut faire preuve d’extrême prudence pour sélectionner les modalités thérapeutiques. À cet égard, il est bon de consulter les lignes directrices pour établir un traitement d’attachement valide de l’American Professional Society on the Abuse of Children.¹⁹

Quelques ressources

• American Academy of Pediatrics. Healthy Foster Care America. Trauma guide.
• Cassidy J, Shaver PR, éd. Handbook of Attachment Theory, 2e éd. New York: Guilford Press, 2008.
• Gauthier Y, Fortin G, Jeliu G. L’attachement, un départ pour la vie. Montréal, Québec: Collection du CHU Sainte-Justine pour les parents, 2009.
• Greenbaum D, Wilkinson A, Producers. The role of attachment in infancy on later mental and physical health outcomes.

Références

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2. Skovgaard AM, Houmann T, Christiansen E et coll. The prevalence of mental health problems in children 1(½) years of age – the Copenhagen Child Cohort 2000. J Child Psychol Psychiatry 2007;48(1): 62-70.
3. Bowlby J. Attachment and Loss: Volume 1, Attachment. London, U.K.: Pimlico, 1968.
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9. Hennighausen K, Lyons-Ruth K. Disorganization of behavioral and attentional strategies toward primary attachment figures: From biologic to dialogic processes. In: Carter S, Ahnert L, éd. Attachment and bonding: A new synthesis. Dahlem Workshop Report 92, Cambridge, MIT Press, 2005.
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13. Rutter M, Kreppner J, Sonuga-Barke E. Emanuel Miller Lecture: Attachment insecurity, disinhibited attachment, and attachment disorders: Where do research findings leave the concepts? J Child Psychol Psychiatry 2009;50(5):529-43.
14. Zeanah CH, Gleason MM. Reactive attachment disorder: A review for DSM-V. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2010.
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