Les compétences culturelles pour les professionnels de la santé des enfants et des adolescents

Terminologie

La culture

La culture se définit comme les pensées, la communication, les actions, les coutumes, les croyances, les valeurs et les institutions des groupes raciaux, ethniques, religieux ou sociaux. Elle touche tous les patients et les dispensateurs de soins, et pas seulement les enfants, adolescents et familles d’immigrants et de réfugiés. Elle joue un rôle dans les interactions entre les patients, leur famille, les dispensateurs de soins et les systèmes.²

La compétence culturelle

Même si le terme « compétence culturelle » est utilisé régulièrement dans les publications sur la santé depuis les années 1990, il n’existe pas de définition couramment acceptée. L’Office of Minority Health des États-Unis définit la compétence culturelle comme un ensemble de comportements, d’attitudes et de politiques congruents qui se rassemblent dans un système ou un organisme, ou entre les professionnels et favorisent un travail efficace dans des situations transculturelles.²

On utilise aussi les termes :

• efficacité culturelle,
• soins efficaces sur le plan culturel,
• humilité culturelle,
• sécurité culturelle.

La sécurité culturelle

Selon Irihapeti Ramsden, l’infirmière et éducatrice maorie qui a élaboré le concept, la sécurité culturelle est l’objectif ultime d’un processus d’apprentissage. Elle commence par la sensibilisation à l’ethnie ou à la communauté du patient, et dans une pratique sécuritaire sur le plan de la culture, se poursuit par un intérêt croissant pour « la justice sociale... et le pouvoir , la discrimination et l’attitude des infirmières ».³ De nos jours, le terme est surtout utilisé dans les études universitaires et les rapports gouvernementaux, mais il est également adopté par certaines communautés autochtones du Canada.

L’humilité culturelle

L’humilité culturelle élargit le concept de compétence culturelle en s’attardant à un engagement à vie envers l’autoévaluation, l’autocritique, la sensibilisation à ses propres préjugés implicites ou explicites et la gestion des déséquilibres de pouvoir inhérents à la culture. Suivent quelques mesures pour aider les praticiens à cultiver l’humilité culturelle :

• Concentrez-vous sur le patient pendant les entrevues et écoutez comment il parle de lui-même.
• Adoptez un style moins contrôlant et autoritaire lorsque vous parlez aux patients, et privilégiez une communication interactive. Cette approche indique au patient que ses priorités et son point de vue (biomédical ou non) vous importent.
• Sachez que vous n’avez pas besoin de comprendre les croyances de chaque groupe à l’égard de la santé. Encouragez chaque patient à vous expliquer le rôle de sa culture à l’égard d’un problème.
• Soyez conscient des différences culturelles entre vos patients et vous. Vous éviterez ainsi les conflits pendant la recherche du diagnostic ou l’élaboration d’un plan thérapeutique.
• Examinez d’un œil critique et soulignez vos propres croyances et préjugés influencés par votre culture à mesure qu’ils surgissent dans le cadre d’une rencontre clinique.
• Permettez au patient d’assumer lui-même le rôle d’expert et de devenir un véritable partenaire dans la détermination de ses soins.
• Au besoin, expliquez aux patients les normes ou coutumes sociales et culturelles au Canada. L’information ne vise pas à blâmer ou à humilier, mais à respecter le nouvel arrivant à titre d’apprenant. Dans certains cas, il peut être nécessaire d’orienter le nouvel arrivant plus fermement (p. ex., autour de pratiques comme la mutilation génitale féminine).⁴ Si une tradition s’oppose aux lois canadiennes ou aux droits de la personne, assurez-vous d’en informer le patient.

L’importance de la compétence culturelle

Étant donné la population de plus en plus diversifiée du Canada, il est important que les dispensateurs de soins soient compétents sur le plan de la culture. Des soins compétents sur le plan de la culture contribuent à réduire les disparités et à améliorer les résultats en matière de santé en améliorant la communication et en contribuant à gérer les différences culturelles avec efficacité, y compris les croyances sur la santé et les pratiques de santé, dans le cadre des soins aux patients.^1,2,5

La culture, la religion et l’ethnie peuvent influer sur les croyances et les valeurs des gens en matière de santé et de soins de santé, et tant les patients que les dispensateurs apportent leur perspective culturelle à chaque rencontre. Parmi les domaines où des points de vue différents peuvent avoir une influence sur les soins cliniques, soulignons :

• les pratiques liées à l’accouchement et aux soins de la petite enfance,
• l’alimentation et le régime alimentaire;
• le partage du lit et la mort subite du nourrisson,
• les troubles du développement
• les pratiques parentales et la discipline,
• les questions liées à l’adolescence, y compris le développement, la confidentialité, les rôles dans la famille ou la famille élargie, la sexualité, la consommation de drogues ou d’alcool ou d’autres comportements dangereux, l’acquisition de l’identité et l’acculturation,
• l’accès aux systèmes de santé, aux cliniques et aux départements d’urgence,
• le recours aux médecines et aux traitements traditionnels.

Découvrez-en davantage sur l’influence de la culture sur la santé. 

Ce que ne sont pas les compétences culturelles

La compétence culturelle ne désigne pas la « cécité » culturelle, le fait d’être soi-disant « aveugle aux couleurs » (prétendre de ne pas percevoir les différences de race, de culture et d’ethnie) ou de « traiter tout le monde de la même façon ». L’approche « aveugle » risque de minimiser les véritables différences et les aspects culturels des rencontres entre patients et dispensateurs qui peuvent influer sur les soins. De plus, cette attitude ne tient pas compte des propres préjugés culturels du dispensateur.

Travailler avec les enfants et adolescents nouvellement arrivés

Les dispensateurs de soins ont besoin d’être sensibles aux différences entre leurs propres antécédents culturels et ceux d’un patient nouvellement arrivé. Les différences en matière de communication verbale et non verbale peuvent influer sur les soins.

Lorsqu’ils travaillent avec des enfants, des adolescents et des familles immigrants et réfugiés, les dispensateurs de soins ont besoin de réfléchir à leur propre approche générale de la santé, d’inclure les enjeux culturels dans la prise des antécédents et de tenir compte des aspects culturels de la planification du traitement et des conseils préventifs. Les étapes suivantes peuvent contribuer à ce processus.^7,8

Les approches générales des soins

• Évaluez vos propres préjugés et vos propres valeurs. Il est tout aussi important d’être conscient de soi que de comprendre les antécédents d’un patient ou d’une famille nouvellement arrivé. 
• Comprenez les priorités du patient et tenez-en compte.
• Faites preuve de respect en reconnaissant et en validant les forces personnelles et culturelles d’un patient ou d’une famille, leur résilience à avoir survécu aux expériences défavorables et leur capacité à s’adapter à une nouvelle culture.
• Déterminez comment le patient comprend son état de santé ou sa maladie et comment il l’explique.
• Projetez une attitude de curiosité, selon laquelle le patient devient l’enseignant et le dispensateur, l’élève.
• Prenez des dispositions pour qu’un interprète soit présent, au besoin et dans la mesure du possible. 

Si vous respectez ces suggestions, vous investirez beaucoup de temps et d’efforts, et probablement plus d’une visite, à l’obtention des antécédents. Considérez ce temps et ces efforts comme un investissement pour améliorer les résultats en matière de santé. Vous pouvez en lire plus sur l’évaluation médicale des enfants nouvellement arrivés. 

La prise des antécédents

Pour vous assurer de tenir compte de la culture dans les antécédents d’un enfant ou d’un adolescent, envisagez de lui poser les questions suivantes :^{6,9,10,11,12,13}

Évaluez les antécédents d’immigration et le stress ou les traumatismes liés à l’immigration

• Quel est ton pays d’origine? À quel groupe(s) ethnique(s) appartiens-tu? Quelle(s) langue(s) parles-tu? Quelle langue parles-tu principalement à la maison? Quelle langue préfères-tu parler?
• Quand et pourquoi es-tu venu au Canada? Comment es-tu arrivé au pays? Nomme quelques problèmes et difficultés que tu as vécus. Qu’est-ce qui vous a aidés, toi et ta famille, à vous ajuster et à affronter ces problèmes?

L’acculturation désigne le changement de culture d’un groupe ou le changement de psychologie d’un individu en réponse à un nouvel environnement ou à d’autres facteurs. L’adaptation désigne le processus de changement en réponse à un nouvel environnement et est un élément d’acculturation. Vous pouvez en savoir plus sur l’acculturation et son importance par rapport à la santé.

Évaluez l’acquisition de l’identité et l’acculturation, ainsi que les lacunes d’acculturation potentielles et les conflits dans les familles

• Qu’est-ce qui te cause du stress ou des problèmes? Profites-tu d’un système de soutien? As-tu pris contact avec des associations culturelles locales?
• Est-ce que toute ta famille est au Canada? Si tu as laissé des membres de ta famille dans ton pays, sont-ils en sécurité? Comment communiques-tu avec eux?
• Te sens-tu plus à l’aise avec des personnes ayant tes antécédents familiaux, avec la société canadienne dans son ensemble, avec les deux ou avec ni l’un ni l’autre?
• Les parents et les enfants de ta famille parlent-ils la même langue principale? Qui parle français ou anglais? À quel point maîtrises-tu le français ou l’anglais parlé et écrit? Es-tu souvent l’interprète de tes parents?
• Sais-tu comment communiquer par téléphone? Par les médias électroniques ou les médias sociaux?
• Qui fait les repas? Qui s’occupe de tes frères et sœurs plus jeunes?
• Vas-tu à l’école? Aimes-tu ça? Combien de jours as-tu raté? Quels sont tes espoirs pour l’avenir?
• T’es-tu fait des amis? Comment s’appelle ton meilleur ami? Où joues-tu avec tes amis? Tes amis viennent-ils te voir à la maison?

Explorez les dimensions socioculturelles de la santé et les croyances liées à la santé; cette démarche vous sera utile pour négocier un plan thérapeutique

• Selon toi, quelle est la cause de ce problème? Comment l’appelles-tu? Comment le comprends-tu?
• As-tu déjà eu ce problème auparavant? Comment était-il soigné? À ton avis, qu’est-ce qui guérira ce problème?
• Quels sont les effets du problème sur ta vie (sur la vie de votre enfant)?
• Que crains-tu le plus au sujet de ce problème? As-tu peur d’être exclu de ta communauté en raison de ce problème? (p. ex., tuberculose, déficience ou anomalie congénitale)
• Veux-tu me dire autre chose au sujet de cette situation, de ta famille ou de ta culture pour m’aider à mieux te soigner?

Admettez le rôle de la médecine traditionnelle, complémentaire et parallèle

• À ton avis, quel type de traitement fonctionnerait? Y a-t-il des pratiques de guérison ou des médicaments traditionnels dans ta famille et qui, à ton avis, pourraient t’être utile? Est-ce que quelque chose pourrait t’aider à te sentir mieux et que les médecins ne connaissent peut-être pas?
• Qui t’aide à affronter ce problème de santé?

Informez-vous des préjugés, du racisme ou de la discrimination

Admettez que les enfants et adolescents nouvellement arrivés sont souvent victimes de préjugés, de racisme ou de discrimination dans leur école ou leur quartier. Ces expériences peuvent nuire à leur développement, à leur santé mentale, à leurs relations familiales et à leurs comportements en matière de santé. Informez-vous de ces expériences dans le cadre des antécédents sociaux, validez-les et donnez des conseils aux patients ou aiguillez-les vers les organismes liés à la santé mentale ou aux organismes communautaires. 

• Certains autres enfants (jeunes) partageant les mêmes antécédents que toi m’ont confié qu’ils étaient taquinés, intimidés ou harcelés, simplement à cause de leur provenance ou de leur apparence. Est-ce que ça t’est déjà arrivé?
• Joues-tu dehors? Vas-tu à l’école à pied? T’arrive-t-il d’avoir peur d’aller à l’école ou de jouer? Explique-moi pourquoi.

Faites le même dépistage des comportements à risque, telles que les activités sexuelles ou la consommation de drogues et d’alcool, auprès de tous les adolescents

Ne présumez jamais que les adolescents d’un groupe culturel donné sont plus ou moins susceptibles d’adopter un comportement que ceux d’un autre groupe.

Utilisez les outils et ressources offerts pour donner des soins adaptés à la culture.

La planification du traitement et les conseils préventifs

Pour inclure la culture dans le traitement d’un patient nouvellement arrivé, prenez les mesures suivantes :¹⁰

• Acceptez que les croyances d’un patient ou de sa famille en matière de santé puissent différer d’un modèle biomédical de l’étiologie fondé sur la pathologie et le traitement. Faites preuve de compassion en respectant les croyances et pratiques culturelles (par exemple, les traitements traditionnels).
• En cas de différends, tentez de négocier un plan thérapeutique pour parvenir à une compréhension mutuelle du traitement. Ce plan peut incorporer des traitements traditionnels. Faites ressortir les objectifs communs (p. ex., aider l’enfant à se rétablir), tout en convenant des différences. Utilisez des approches axées sur le patient, coopératives et respectueuses, qui équilibrent les compromis et la flexibilité avec la sécurité médicale et les considérations éthiques. Pour obtenir plus d’exemples et d’exposés sur la négociation d’un plan thérapeutique, voir l'article que Campinha-Bacote a rédigé en 2011 sur la compétence culturelle.
• Admettez les limites des systèmes de santé et d’éducation canadiens et expliquez-les.
• Expliquez l’accès aux services paramédicaux, aux services de garde et à d’autres services d’enseignement ou services de soutien dans votre région.
• Chaque nouvel arrivant s’adaptera au Canada à sa façon, et la nature de sa relation avec son pays d’adoption évoluera au fil du temps. L’acculturation et l’acquisition de l’identité sont des processus dynamiques.

Quelques ressources

• Campinha-Bacote J. Delivering patient-centered care in the midst of a cultural conflict: The role of cultural competence. Online J Issues Nurse 2011;16(2):5.
• Association des infirmières et infirmiers du Canada. Énoncé de position : Encourager la compétence culturelle dans les soins infirmiers. 2010.
• Fadiman, A. The spirit catches you and you fall down: A Hmong child, her American doctors, and the collision of two cultures. New York: Farrar, Straus and Giroux, 1997.
• Fleming M, Towey K. Delivering Culturally Effective Health Care to Adolescents. Chicago, IL: American Medical Association, 2001.
• Autres outils et ressources sur les compétences culturelles

Références

1. Britton, CV; American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Workforce. Ensuring culturally effective pediatric care: Implications for education and health policy. Pediatrics 2004;114(6):1677-85.
2. U.S. Department of Health and Human Services, Office of Minority Health. What is cultural competency? Washington, DC.
3. Ramsden IM. 2002. Cultural safety and nursing education in Aotearoa and Te Waipounamu. Thesis: Victoria University, Wellington, New Zealand.
4. Davis DS; American Academy of Pediatrics, Committee on Bioethics. Ritual genital cutting of female minors. Pediatrics 2010;125(5):1088-93.
5. Betancourt JR et coll. Cultural competence and health care disparities: Key perspectives and trends. Health Aff 2005;24(2):499-505.
6. Fadiman A. The spirit catches you and you fall down: A Hmong child, her American doctors, and the collision of two cultures. New York: Farrar, Straus and Giroux, 1997.
7. Kodjo C. Cultural competence in clinician communication. Pediatr Rev 2009;30(2):57-64.
8. University of Washington Medical Center. Communication Guide: All Cultures. Culture Clue for Clinicians, 2011.
9. Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture: An exploration of the borderland between anthropology, medicine and psychiatry. Berkeley and L.A.: University of California Press, 1980.
10. Campinha-Bacote J. Delivering patient-centered care in the midst of a cultural conflict: The role of cultural competence. Online J Issues Nurse 2011;16(2):5.
11. Fleming M, Towey K. Delivering Culturally Effective Health Care to Adolescents. Chicago, IL: American Medical Association, 2001.
12. American Academy of Pediatrics. Culturally Effective Care Toolkit.
13. Vo DX, Park MJ. Racial/ethnic disparities and culturally competent health care among youth and young men. Am J Mens Health 2008;9(2):192-205.

Autres ouvrages consultés

• American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Workforce. Culturally effective pediatric care: Education and training issues. Pediatrics 1999;103(1):167-70.
• American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Workforce. Enhancing the racial and ethnic diversity of the pediatric workforce. Pediatrics 2000;105(1 Pt 1):129-31.
• American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Workforce. Policy statement: Enhancing the diversity of the pediatrician workforce. Pediatrics 2007;119(4):833-7.
• American Academy of Pediatrics, Committee on Pediatric Workforce. Pediatrician workforce statement. Pediatrics 2005;116(1):263-9.
• Association des infirmières et infirmiers du Canada. Énoncé de position : Encourager la compétence culturelle dans les soins infirmiers. 2010.
• Ball J. Cultural safety in practice with children, families and communities [affiche].
• Baugnet L. L’identité sociale. Paris: Éditions Dunod, 1998.
• Berlin EA, Fowkes WC Jr. A teaching framework for cross-cultural health care: Application in family practice. West J Med 1983;139(6):934-8.
• Berry JW. Acculturation: Living successfully in two cultures. IJIR 2005;29(6):697-712.
• Brascoupé S, Waters C. Cultural safety: Exploring the applicability of the concept of cultural safety to Aboriginal health and community wellness. J Aboriginal Health 2009;5(2)6-41.
• Bronheim S. Cultural competence: It all starts at the front desk. National Center for Cultural Competence, Georgetown University Center for Child and Human Development, Centers for Excellence in Developmental Disabilities.
• Brotanek JM, Seeley CE, Flores G. The importance of cultural competency in general pediatrics. Curr Opin Pediatr 2008;20(6):711-8.
• Cross TL, Bazron BJ, Dennis KW et coll. Towards a Culturally Competent System of Care: A monograph on effective services for minority children who are severely emotionally disturbed; Vol. I. Washington, DC: Georgetown University Center for Child and Human Development, 1989.
• Goode TD. Self-assessment checklist for personnel providing primary health care services. Georgetown University Center for Child and Human Development, 2002.
• Hart-Wasekeesikaw F. Compétence culturelle et sécurité culturelle en enseignement infirmier des Premières nations, des Inuit et des Métis. Ottawa, Ont.: L’Association des infirmières et des infirmiers autochtones du Canada, 2009.
• Karmali K. et coll. Enhancing cultural competence for improved access to quality care. Healthc Q 2011;14(3): 52-7.
• Parish TG. The story catches you and you begin to understand. JPAE 2004;15(2):131-4.
• Phinney JS. Ethnic identity in adolescents and adults: Review of research. Psychol Bull 1990;108(3):499-514.
• Saha S, Beach MC, Cooper LA. Patient centeredness, cultural competence and healthcare quality. J Natl Med Assoc 2008;100(11):1275-85.
• Sutton M. Cultural competence: It’s not just political correctness. It’s good medicine. Fam Pract Manag 2000;7(9):58-60.
• Taylor JS. The story catches you and you fall down: Tragedy, ethnography, and “cultural competence”. Med Anthropol Q 2003;17(2):159-81.
• Tervalon M, Murray-Garcia J. Cultural humility versus cultural competence: A critical distinction in defining physician training outcomes in multicultural education. J Health Care Poor Underserved 1988;9(2):117-25.
• Vo DX et coll. Voices of Asian American youth: Important characteristics of clinicians and clinical sites. Pediatrics 2007;120(6):e1481-93.