La dépression

La prévalence de la dépression

La dépression est une maladie courante. Environ 2 % des enfants et 4 % à 8 % des adolescents ont un trouble dépressif majeur. La dépression pendant l’enfance touche autant de garçons que de filles, mais deux fois plus de filles pendant l’adolescence.¹

D’après l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC), l’une des rares études nationales sur la santé mentale au Canada, le taux de dépression chez les enfants et les adolescents néo-canadiens est généralement plus faible que celui de leurs homologues nés au Canada.²

Cependant, il est important de se rappeler que les enfants immigrants ne sont pas tous pareils. Les études révèlent que les enfants réfugiés, par exemple, présentent un taux plus élevé de détresse psychologique, y compris la dépression, que les enfants immigrants en général.³ Le taux d’apparition de dépression chez les réfugiés et les migrants volontaires semble s’égaliser au fil du temps.⁴

L’étiologie de la dépression

Les causes de la dépression sont liées à des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux. Bon nombre des facteurs qui nuisent à la santé mentale de tous les enfants nuisent également à celle des enfants immigrants.

Les facteurs de risque généraux de dépression à l’adolescence, de même que des facteurs plus précis qui peuvent toucher la santé mentale des jeunes nouveaux arrivants, sont résumés dans le tableau suivant.^5-10

Les facteurs de risque de dépression chez les enfants et les adolescents

Facteurs biomédicaux

• Sexe féminin
• Fin de l’adolescence
• Antécédents parentaux ou familiaux de dépression
• Maladie chronique comorbide (p. ex., diabète, trouble anxieux, TDAH)
• Antécédents de dépression
• Trouble d’apprentissage comorbide
• Génétique (présence de variantes d’un gène transporteur de sérotonine précis)
• Certains médicaments (p. ex., prednisone, isotrétinoïne [Accutane^MD])
• Consommation de drogues ou d’alcool

Facteurs psychosociaux

• Conflits familiaux ou avec les camarades (p. ex., intimidation)
• Négligence ou maltraitance pendant l’enfance (physique, affectif, sexuel)
• Pauvreté*
• Deuil récent, p. ex., décès d’un proche, rupture d’une relation amoureuse
• Problèmes ou échecs scolaires
• Manque d’éducation des parents
• Discrimination et exclusion sociale
• Mauvaises relations entre la maison et l’école**
• Quartiers de mauvaise qualité (p. ex., fort conflit, faible soutien communautaire)

Facteurs propres à la migration

• Pays d’origine
• Région de la réinstallation
• Stress de la réinstallation
• Préjugés
• Maîtrise limitée de la langue par les parents

* Pendant leurs dix premières années au Canada, environ le tiers des familles immigrantes vivent dans la pauvreté selon la définition officielle.

** p. ex., présence de conflit

Source : Adapté de Childhood and Adolescent Depression, American Family Physician 2007;75(1). Copyright © 2007 American Academy of Family Physicians. Tous droits réservés.

La pauvreté est un facteur de risque de dépression chez les enfants et les adolescents, et les immigrants sont plus susceptibles de vivre dans la pauvreté que les non-immigrants. Cependant les enfants immigrants néo-canadiens sont peut-être moins touchés par la pauvreté que leurs camarades non immigrants, en raison de facteurs protecteurs.¹¹ Les facteurs protecteurs et ceux qui améliorent la santé mentale s’établissent comme suit :

• Les facteurs liés à la maisonnée :
  • La stabilité familiale : Par exemple, les familles immigrantes pauvres sont beaucoup moins susceptibles d’être des familles monoparentales que les familles pauvres de la population générale.
  • La dimension de la famille : De nombreux enfants immigrants chinois sont enfants uniques. Le fait d’être enfant unique est souvent considéré comme nuisible à la santé mentale, mais les recherches indiquent que ce pourrait être protecteur.
  • Les pratiques parentales : Les pratiques parentales constituent un facteur non spécifique qui contribue à la santé mentale globale. Les parents de certains groupes culturels peuvent appliquer les pratiques dures et autoritaires qu’ils ont connues dans leur enfance. Ces pratiques peuvent être d’origine culturelle, mais selon les recherches, elles ne sont pas adaptatives.
• Le monde de l’enfant à l’extérieur de la famille : Ces facteurs incluent un quartier de bonne qualité, de bonnes relations entre la maison et l’école, des programmes d’intervention directe à l’école, les installations de loisirs et la présence d’une communauté appréciable de la même ethnie.
• La situation socioéconomique et politique : Des possibilités d’emploi pour les parents, des programmes linguistiques pour les parents, la création de modèles positifs à l’école, les professions la politique et les médias.

La présentation de la dépression

Même si les critères diagnostiques de la dépression chez les enfants et les adolescents sont similaires à ceux des adultes,¹² la présentation des symptômes n’est pas toujours la même. Par exemple, les jeunes enfants ne sont peut-être pas en mesure de décrire leur humeur et se plaignent plutôt de problèmes physiques, ont une expression faciale triste ou peu de contacts visuels.⁷ Les enfants et les adolescents peuvent être irritables plutôt que déprimés.

Dans votre évaluation, tenez compte du rôle de la culture. Par exemple, l’absence de contacts visuels peut être symptomatique de troubles affectifs chez les enfants de cultures qui insistent sur l’autonomie personnelle, mais constituer une marque de respect dans les cultures qui insistent sur la déférence. Les symptômes de dépression sont probablement plus similaires que différents d’une culture à l’autre, mais la culture influe sur les symptômes que chaque individu choisit de démontrer, de même que sur les idiomes qu’il privilégie pour décrire sa détresse.

Le DSM-IV de l’American Psychiatric Association décrit certains idiomes communs souvent associés à la dépression.

La présentation des symptômes dépressifs peut également être influencée par les antécédents culturels et inclure des plaintes somatiques inhabituelles pour le clinicien. Par exemple, plusieurs études ont fait foi d’un taux plus élevé de symptômes somatiques chez les patients asiatiques atteints de dépression.^13-15 Dans une étude auprès de Canadiens d’origine asiatique, les participants décrivaient une santé mentale chancelante par « ne pas être en bonne forme physique » ou « mal manger ou mal dormir ».¹⁴

Cependant, les patients qui ont des plaintes somatiques peuvent présenter d’autres symptômes, dont ils hésitent à parler. Il est important que les cliniciens en soient conscients lorsqu’ils parlent de dépression avec les patients et leur famille.

La culture influe aussi sur l’intensité avec laquelle les gens s’expriment. Les cliniciens peuvent entendre des histoires d’intenses souffrances racontées avec une retenue qui les rend moins crédibles. Par contre, les symptômes peuvent être exposés avec tant d’emphase qu’ils semblent exagérés. Avant de faire abstraction d’histoires qui semblent très banales ou trop exagérées, soyez sensibles aux effets de la culture sur le mode d’expression.

En plus du problème de la langue, la difficulté de parler de dépression avec les patients et leur famille peut être exacerbée par des obstacles culturels à obtenir et à interpréter les symptômes. Les nouveaux arrivants au Canada qui éprouvent de la difficulté à s’exprimer en français ou en anglais peuvent peiner à décrire leurs symptômes aux professionnels de la santé.¹⁴

Les critères diagnostiques de la dépression

Les critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur chez l’enfant ou l’adolescent sont un changement d’humeur persistant, c’est-à-dire une humeur dépressive ou irritable accompagnée ou non d’une perte d’intérêt, ainsi que d’autres symptômes.¹²

Critères diagnostiques d’un épisode dépressif majeur chez les enfants et les adolescents (DSM-IV-TR)

Changement d’humeur persistant, c’est-à-dire une humeur dépressive ou irritable accompagnée ou non d’une perte d’intérêt, ainsi qu’au moins quatre des symptômes suivants, qui persistent depuis deux semaines :

• Diminution de l’intérêt pour les activités de la vie quotidienne, telles que le jeu avec les copains ou les activités scolaires.
• Perte ou prise de poids significative. Les enfants peuvent ne pas prendre le poids prévu.
• Insomnie ou hypersomnie.
• Agitation ou ralentissement psychomoteur. On peut observer un comportement hyperactif chez les enfants.
• Fatigue, perte d’énergie.
• Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive.
• Diminution de l’aptitude à se concentrer, qui peut se manifester par une mauvaise performance scolaire.
• Pensées de mort récurrentes, idéations suicidaires ou tentative de suicide.

Les symptômes doivent persister depuis deux semaines et constituer un changement par rapport au fonctionnement antérieur, nuire aux relations ou à l’exécution des activités.¹² De plus, il faut écarter les symptômes attribuables à une autre cause, tels que la consommation de médicaments ou de drogues, une maladie ou un deuil. Cependant, la présence d’une maladie ou la consommation de médicaments ne permet pas nécessairement d’écarter une dépression comorbide.

Les outils de dépistage de la dépression

On peut utiliser plusieurs instruments pour dépister et suivre les symptômes dépressifs, y compris l’inventaire de dépression de Beck et l’inventaire de dépression chez l’enfant (toutes deux des mesures d’autoévaluation) et l’échelle d’évaluation de la dépression chez l’enfant (une mesure administrée par un intervieweur). Plusieurs sont adaptés pour être utilisés auprès des jeunes de minorités culturelles.¹⁵ Ils peuvent compléter une évaluation sensible à la culture, mais pas la remplacer.

Les mesures d’autoévaluation et les mesures administrées par un intervieweur peuvent constituer des outils supplémentaires utiles pour dépister et surveiller les symptômes, mais ce ne sont pas des instruments diagnostiques.

Agir sur les tendances suicidaires et la sécurité

Le suicide est la pire séquelle de la dépression. Il est essentiel que le médecin dépiste et surveille le risque de suicide. Chez les enfants et les adolescents ayant un trouble dépressif majeur, les deux tiers ont des pensées suicidaires et le tiers fait une tentative de suicide.¹ Les suicides sont rares avant la puberté.

Les données sur le taux de suicide chez les adolescents immigrants et réfugiés sont limitées, mais certaines populations y sont peut-être plus vulnérables. Par exemple, une étude auprès d’adolescents afghans, dont les deux tiers ont vécu les traumatismes de la guerre, a démontré que près de 25 % avaient des pensées suicidaires et que 16 % avaient fait une tentative de suicide.¹⁶

Comme il est exposé dans le tableau suivant, plusieurs facteurs peuvent accroître le risque de comportement suicidaire.¹⁷ Il est également important de déterminer les risques pour la sécurité associés à des traitements qui ne sont pas fondés sur des données probantes (p. ex., manipulations chiropratiques, herbes médicinales).

Facteurs qui peuvent accroître le risque de comportement suicidaire

Facteurs personnels

• Sexe (le risque de tentatives est plus élevé chez les filles; les suicides menés à terme sont plus fréquents chez les garçons)
• Antécédents de tentatives de suicide
• Troubles des humeurs
• Troubles psychiatriques comorbides
• Impulsivité et agressivité
• Exposition à des événements négatifs (p. ex., maltraitance physique ou sexuelle, violence, suicide)
• Comportement autodestructeur (p. ex., coupures)
• Humiliation récente (p. ex., échec scolaire)
• Divulgation récente d’une orientation homosexuelle
• Deuil récent
• Récente arrestation, audience du tribunal en instance
• Isolement social, y compris des conflits avec les camarades (intimidation)

Facteurs familiaux

• Mauvaise communication entre les parents et l’enfant
• Antécédents familiaux de tendances suicidaires

Facteurs environnementaux

• Accès à des moyens de se suicider

Le traitement

Discuter de dépression avec les nouveaux arrivants

Pour pouvoir discuter de dépression avec les enfants néo-canadiens et leur famille, les professionnels de la santé doivent être en mesure de déterminer et de vaincre les obstacles culturels. Notamment, les cliniciens devraient être conscients de la réprobation liée aux problèmes de santé mentale, qui peut être très marquée dans certaines communautés.¹⁶ Par exemple, les problèmes de santé mentale peuvent être perçus à tort comme porteurs de honte, non seulement pour la personne qui en souffre, mais également pour la famille entière.

Les professionnels de la santé devraient également explorer les raisons pour lesquelles les patients et leur famille trouvent honteux d’avoir un problème de santé mentale. Par exemple, les familles peuvent craindre qu’un trouble de santé mentale puisse être transmis génétiquement et que leur enfant devienne par conséquent un moins bon candidat au mariage. La langue peut constituer un autre obstacle.¹⁶

La confidentialité est un facteur important lorsqu’on discute de dépression avec des nouveaux arrivants. Les cliniciens peuvent jouer un rôle essentiel pour informer les patients de leurs droits, surtout en leur expliquant les éléments suivants :

• La confidentialité est maintenue, à moins de la nécessité de divulguer un traumatisme mettant en jeu le pronostic vital (envers soi ou les autres).
• Les renseignements personnels au sujet de la santé d’un enfant ne peuvent être divulgués à l’extérieur du système de santé (p. ex., aux écoles ou auprès des membres de la famille élargie) sans le consentement des parents.

Il n’est pas toujours possible d’avoir recours à des services d’interprète, et les familles n’y font pas toujours confiance. Il faut choisir avec soin les solutions de rechange aux interprètes professionnels. On s’abstient de recourir aux frères et sœurs. Lorsqu’ils sont disponibles, il faut faire appel aux interprètes de manière pertinente. 

Des fiches d’information peuvent faciliter les discussions sur la dépression avec les enfants néo-canadiens et leur famille :

• Les British Columbia Partners for Mental Health and Addictions Information proposent plusieurs fiches d’information adaptées à la culture, dans de nombreuses langues. L’une d’elles, qui n’est pas traduite en français, porte sur la dépression. Des fiches d’information sur d’autres troubles de santé mentale, dont bon nombre portent sur les enfants et les adolescents, sont également traduites dans de nombreuses langues.
• Le Centre hospitalier pour enfants de l’est de l’Ontario offre une fiche d’information complète sur les problèmes de santé mentale chez les enfants et les adolescents, en anglais seulement.
• L’Offord Centre for Child Studies propose des fiches d’information sur les troubles de santé mentale chez les enfants et les adolescents, mais pas particulièrement sur la dépression. Elles sont traduites en plusieurs langues, dont le français.

Les nouveaux arrivants peuvent s’informer de l’accès aux soins après les heures de travail ou n’avoir aucune idée de la manière d’y accéder. Les dispensateurs de soins devraient envisager de remettre aux familles des nouveaux arrivants les coordonnées des urgences des hôpitaux locaux et des services offerts après les heures de travail.

Les démarches thérapeutiques

Au moment de soigner un patient dépressif d’âge pédiatrique, il faut d’abord déterminer son risque autodestructeur et la nécessité de l’hospitaliser pour assurer sa sécurité. Cette décision doit d’abord se fonder sur le niveau de fonctionnement et de sécurité envers soi et les autres.¹ Ces facteurs peuvent également être influencés par la gravité de la dépression, la présence de symptômes suicidaires ou meurtriers, une psychose, une dépendance envers les drogues ou l’alcool, l’agitation, le respect du traitement, la psychopathologie des parents et le fonctionnement de la famille.¹

Chez les enfants et les adolescents, on peut traiter un épisode dépressif non compliqué ou de courte durée par l’éducation, une psychothérapie de soutien et la prise en charge du cas (liée aux événements stressants dans la famille et à l’école).¹

Les enfants et les adolescents atteints d’une dépression plus grave peuvent avoir besoin d’une psychothérapie plus spécifique et d’un traitement pharmacologique.¹ La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) et la thérapie interpersonnelle pour les adolescents sont des interventions non pharmacologiques dont l’efficacité est démontrée chez les adolescents dépressifs.¹ Cependant, la langue est un obstacle majeur à leur utilisation au sein des populations d’immigrants et de réfugiés.

Les recherches, y compris l’étude TADS pour le traitement de la dépression chez les adolescents¹⁸ et l’étude TORDIA sur le traitement de la dépression résistant aux inhibiteurs spécifiques de recaptage de la sérotonine (ISRS) chez les adolescents,¹⁹ confirment que les antidépresseurs représentent un traitement efficace de la dépression chez les adolescents. D’après l’étude TADS, l’une des plus grandes études sur l’utilisation des antidépresseurs à l’adolescence, les personnes qui recevaient une TCC associée à de la fluoxetine ou de la fluoxetine seule présentaient une atténuation considérablement plus marquée de leurs symptômes dépressifs que les patients traités en TCC seule ou qui avaient reçu un placebo.¹⁸ Cependant, les patients traités à la fluoxetine étaient plus susceptibles de vivre un événement lié au suicide (idéation ou comportement suicidaire, ne se soldant pas par un suicide) que ceux en thérapie mixte ou en TCC seule. Le paramètre de pratique de l’AACP sur les troubles dépressifs, en anglais, contient un exposé plus approfondi sur ces questions.¹

Il est à souligner que Santé Canada n’approuve pas l’utilisation d’antidépresseurs chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans. Aux États-Unis, la Food and Drug Administration a approuvé la fluoxetine pour le traitement de la dépression chez les moins de 18 ans. Elle a également approuvé l’escitalopram pour traiter la dépression chez les adolescents.

Il faut également évaluer la dynamique familiale, qui peut inclure de la discorde, un manque de soutien et une relation contrôlante et autoritaire, pour étayer le diagnostic et le traitement.²⁰ Par exemple, les pratiques parentales autoritaires et la réserve à se montrer chaleureux sont des profils favorisés dans certaines cultures. Pourtant, les recherches indiquent qu’une fois au Canada, ces profils traditionnels ne sont peut-être plus aussi fonctionnels que dans le pays d’origine.^5,6 Des interventions efficaces peuvent contribuer à régler quelques pratiques parentales. Le soutien téléphonique, par exemple, est une intervention sociale efficace pour les mères immigrantes néo-canadiennes.²¹ Parmi les autres considérations, soulignons le maintien d’un mode de vie sain (p. ex., sommeil suffisant, exercice, activités sociales, participation à des activités agréables, réduction du stress) et, s’il y a lieu, le traitement des troubles mentaux (comme la dépression, l’état de stress post-traumatique). L’évaluation de l’enfant devrait toujours inclure une évaluation de violence familiale ou de quelque type de maltraitance que ce soit.¹

Le suivi continu et le traitement d’entretien

Il est important d’assurer un suivi continu et un traitement d’entretien pour éviter les récurrences, notamment chez ceux qui sont atteints d’un trouble grave, récurrent ou chronique. Chez un jeune atteint d’un trouble dépressif majeur, la phase d’entretien peut durer un an, ou même plus. L’objectif principal consiste à favoriser une croissance et un développement sains.¹

Pour obtenir plus d’information, les cliniciens peuvent consulter les documents suivants :

• Les guides de pratique clinique, en anglais, préparés par l’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry sur des sujets comme l’évaluation, la dépression, les médicaments psychotropes et les comportements suicidaires
• Les lignes directrices sur la dépression chez les adolescents en soins de première ligne, en anglais (la version française proposée est une traduction-machine, peu compréhensible)

Les comorbodités et les indications d’aiguillage

Les adolescents déprimés devraient subir un dépistage de maladie psychiatrique comorbide, tels que les troubles anxieux, la consommation de drogues et d’alcool, l’état de stress post-traumatique, le TDAH et les troubles d’apprentissage. Lorsqu’ils sont présents, les troubles mentaux comorbides accroissent à la fois les atteintes fonctionnelles et le risque de suicide chez les adolescents touchés.¹⁷ Le traitement des jeunes patients dépressifs doit donc inclure la prise en charge des troubles comorbides,¹ qui peut exiger un aiguillage vers un spécialiste.

Il faut envisager un aiguillage vers un psychiatre pour enfants et pour adolescents dans les situations suivantes :

• Dépression modérée à grave
• Caractéristiques psychotiques
• Maladie psychiatrique comorbide (décrite ci-dessus)
• Réponse minime ou incomplète au traitement
• Aggravation des symptômes dépressifs ou autres (suicidaires, par exemple) ou apparition d’effets indésirables importants après le début du traitement
• Risque aigu pour la sécurité (p. ex., tendances suicidaires, meurtrières) exigeant une hospitalisation

Quelques ressources

• British Columbia Partners for Mental Health and Addictions Information. Ressources d’autothérapie, en anglais, y compris des fiches d’information, des cahiers d’exercices, des articles de vision et des histoires personnelles. Plusieurs sont offertes en français et dans d’autres langues.
• Cheung AH, Zuckerbrot RA, Jensen PS et coll. Guidelines for adolescent depression in primary care (GLAD-PC): II. Treatment and ongoing management. Pediatrics 2007;120(5):e1313-26.
• Commission de la santé mentale du Canada, Centre de toxicomanie et de santé mentale, 2009. Améliorer les services en santé mentale pour les immigrants, les réfugiés et les groupes ethnoculturels ou racialisés : Enjeux et options pour l’amélioration des services.
• The Kelty Mental Health Resource Centre. Familles, ensemble: Favoriser le bien-être mental des enfants et des jeunes [vidéo et guide de discussion]. Plusieurs ressources sont offertes en français et dans d’autres langues.
• Jeunesse, J’écoute fournit aux enfants et aux adolescents un service professionnel de consultation, d’information et d’orientation anonyme et confidentiel, en français et en anglais, par l’entremise des technologies de la communication.

Webinaire (offert en anglais seulement) :

"I May Look as if I'm Feeling Good, but Sometimes I Am and Sometimes I'm Not": The Mental Health of Immigrant and Refugee Kids in Canada, December 5, 2014

Références

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